【解读】
2021年3月4日,美国心脏/卒中协会(AHA/ASA)官方期刊Stroke杂志在线全文发表了首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心缪中荣团队的研究成果,该文章利用ANGEL-ACT真实世界登记的匹配对照分析,旨在回答直接取栓与溶栓桥接取栓在急性大血管闭塞性卒中患者的疗效和安全性有无差异的问题上,进一步验证不久前发表在《新英格兰医学杂志》上的DIRECT-MT随机对照试验结果在更加复杂的真实世界环境中和入排标准较为宽泛的人群中的外推性。

【研究背景】





与DIRECT-MT不同,本研究纳入了35%的转诊患者(drip-and-ship)和大约20%的后循环卒中(posterior circulation),而且病因考虑为颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)的比例较高(27.4%)。





【研究结论】

【思考与讨论】

笔者认为问题1的解释:在真实世界中,溶栓造成延误入院到穿刺时间的常见原因包括获得溶栓知情同意、缴费取药、观察和等待溶栓反应等;反观DIRECT-MT试验从随机化到股动脉穿刺的时间,直接取栓组与桥接取栓组分别是31 vs 36 min。也就是说静脉溶栓仅仅造成了5 min的延迟!这个太厉害了,在真实世界中难以复制。
关于问题2和问题3的解释:在真实世界中,观察和等待溶栓治疗的反应,甚至等待1小时tPA滴注完毕后才开始穿刺和取栓的现象较为普遍。换言之在取栓时,溶栓药已充分发挥了作用,因此可能会增加出血和栓子破碎栓塞的风险。而DIRECT-MT试验要求tPA给药后立即进行穿刺,不必观察溶栓反应和等待溶栓结束(ps:猜想这就是DIRECT-MT试验的静脉溶栓仅有5分钟延误的最主要原因),那么在此情况下取栓,溶栓药还没充分发挥作用,这可能是DIRECT-MT两组间的症状性颅内出血和术中栓塞风险无差异的主要原因之一。

★ ANGEL-ACT英文全称为“Endovascular Treatment Key Technique and Emergency Work Flow Improvement of Acute Ischemic Stroke”,中文全称是“急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进研究”。
★ 这是在科技部“十三五”国家重点研发计划项目(编号2016YFC1301500)的资助下、由首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心缪中荣教授牵头、并在全国神经介入同道的大力支持下开展的一项前瞻性、全国范围的登记研究。
★ 本研究于2017年11月至2019年3月期间在遍布中国26个省的111家医院连续入组了1793例急性大血管闭塞并接受血管内治疗的患者,旨在反映中国真实世界临床实践中急性卒中患者的血管内治疗现状。