由生化结果挖出一例极具迷惑性的MCHC案例

作者：徐奕胜

单位：赣南医学院第二附属医院检验科

2月4日下午班，在浏览生化结果时，发现一例10倍稀释复查的结果，如图1，ALT 8 U/L，AST 4U/L，HBDH 26 U/L。

图1

该结果为当日生化85号标本稀释后，莫非是严重乳糜血？查看85号标本结果，如图2，ALT 80 U/L，γ-GGT 138 U/L，TP 100.3 g/L，GLB 56.5 g/L，HBDH 260 U/L，余正常，未做血脂检查项目。

图2

该结果备注栏中说明：标本脂血！查看患者信息，男，47岁，临床诊断：腹痛。将患者标本取出来，如图3，血清确实呈现一种乳糜样脂浊。

图3

乳糜血（也就是我们常说的：脂血）标本会干扰生化相关项目，这是大家所熟知的，例如干扰ALT、AST、TP等。例如，本案例中患者的ALT和AST均是10倍稀释后所得结果，而TP 100.3g/L，显然也是受到乳糜血颜色干扰所致，尽管生化仪能测出该结果，但也是假性升高的。

（说明：生化TP和GLB结果严重升高，较常见于乳糜血、多发性骨髓瘤等。本案例中患者血清乳糜样，故排除多发性骨髓瘤可能）

看完生化结果，也看完生化同事进行了血清稀释操作，这结果虽然有些项目仍有瑕疵，但也只能如此审核报告。因为对于乳糜血比较特殊的处理，如高速离心、乙醚提取等，自己也做过一些试验，所得清亮的血清不足以完成所有生化检测项目。故实际工作中，我们往往会退而求其次，将乳糜血进行稀释后测试，并在备注栏中说明标本状况，从而报告生化结果。

但自己的关注点并不在生化结果，看到患者血清乳糜样，那血常规结果是否可靠呢？查看患者血常规结果，如图4，WBC 19.58×10⁹/L，中性粒细胞比率78.2%，RBC 5.36×10¹²/L，HGB 177g/L，MCH 33.0 pg，余均正常。

图4

HGB 177g/L、MCH 33.0 pg，一种不好的预感顿时而生，该结果不准确！一定受到了乳糜血干扰，并且血常规同事未发现，未对HGB及MCH、MCHC进行校正。

查看血球仪检测结果，如图5，RBC Flags：Turbidity/HGB Interf？（中文意思即是，红细胞报警信息：乳糜血导致的对血红蛋白的影响）

图5

果然如预感的一样，自己也对该结果进行了更深一层次的解析：该标本检测时间为上午11：27分，为最繁忙阶段，在该时段我院ICU和加急标本会集中在此时段出现，而血常规同事并未查看散点图所给出报警信息，仅仅只是查看了LIS系统的结果，考虑到患者男性，47岁，HGB 177g/L猜想是血液浓缩所致，因为男性的血红蛋白通常都较女性血红蛋白高一些。故而，将该例假性的血常规结果审核报告出去。

最最让自己惊奇的是：该患者血常规结果MCHC 370g/L，刚刚好达到我室参考值上限，我室MCHC参考范围310～370 g/L，非常具有迷惑性！因为按照血常规41条复检规则或各个科室制定的复检规则，一般MCHC达到380或390以上才会复检标本，才会考虑冷凝集或乳糜血干扰。

【纠正措施】

既然发现了错误，那就需要对该结果的HGB、MCH、MCHC进行校正处理，该如何操呢？

（说明：各位老师按照以往工作经验，对于乳糜样的血常规标本，通常进行血浆置换处理。在这不建议如此操作，因为有更快、更简单的纠正措施。）

乳糜样血常规的HGB校正，可参考之前自己的文章《两种方法对比，解决脂血血常规中HGB问题》，运用一个校正公式即可，如下。

HGB校正值=HGB校正前－HGB脂血血浆*（1－HCT校正前）

备注：①将脂血标本上机检测，得到HGB校正前、HCT校正前等参数，再将其低速离心（离心力310-550g）2～3分钟，轻轻取出，吸出脂血浆；再将脂血浆进行全血细胞计数（CBC），检测出脂血浆中假的HGB浓度（HGB脂血血浆）。②MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前；MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前。

按照如上操作，乳糜样的血常规标本离心，吸取脂血浆进行CBC计数，如图6，单纯的乳糜样血浆HGB为22g/L。

图6

套用公式，HGB校正值＝177－22×（1－0.478）＝165.5 g/L（约等于166g/L），MCH校正值＝166/5.36＝309pg，MCHC校正值＝166/0.478＝347g/L

综上，真实的血常规应当按照HGB校正值、MCH校正值、MCHC校正值报告结果。

【前因后果】

事后，自己也将该事情前前后后的顺序梳理一遍，还原的事情大致为：上午11点27分住院部送检加急标本（本案例中患者的标本状态正好是红色加急状态），并且重症医学科也在此时段送检，标本量的突如剧增，血常规同事无暇顾及仔细查看血球仪界面的报警信息，在LIS端审核结果时，考虑患者男性，HGB本来就会高一些，于是将血常规结果审核出去。

而生化室同事，由于需要离心检测血清，故发现了患者乳糜样的血清，同时该乳糜样血清也干扰了某些生化结果，于是进行10倍稀释操作，最后报告了稀释后的生化结果。

【病例追踪】

调取患者相关结果，发现放射科有一结果，如图7，考虑胰尾胰腺炎、胆囊结石、脂肪肝。

图7

1、乳糜样标本会干扰检验科一些检测项目，常见的如血常规HGB、MCH、MCHC，生化项目中ALT、AST、TP等。由于生化室是进行血清测试，而血常规是进行全血检测，故生化室能发现乳糜样血清异常，而血常规岗位比较难发现脂血血浆的异常。

血常规发现脂血的异常通常是参照41条复检规则中MCHC达到380g/L以上，而实际工作中也难免会遇到假性正常的MCHC值，如本案例中患者的MCHC就刚好达到上限参考值，非常具有迷惑性。

2、异常的MCHC升高常见于：冷凝集、乳糜样血、输注脂肪乳等。异常的升高，我们容易发现；难就难在于假性升高至正常范围内的MCHC结果，例如贫血患者在进行手术后输注脂肪乳，其HGB、MCHC就可以达到正常范围内，但这却是假象！

3、通过此案例也说明，我们检验科组与组之间并不互通，往往一个岗位发现异常结果，并不会告知另外一组同事注意某项目容易受到干扰，或者说告知另外组同事哪些结果将出现异常，注意提防。

非常浅显的一个案例，如血常规中发现嗜酸性粒细胞比率异常增高，会提示临检窗口同事注意查找寄生虫卵吗？

4、患者的血淀粉酶101U/L，处于正常范围（参考范围0～220U/L），结合腹痛、血清乳糜样改变、CT影像，考虑摄入油腻食物后出现的急性胰腺炎前期症状。

在审核血常规结果时，即便繁忙也应大致浏览血球仪散点图界面信息，从而避免某些血常规中假性正常的结果。另外，也需要加强检验科组与组之间的互通，告知某些特殊的标本需注意的事项。

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编辑：青翠欲滴

审校：晨晨