穴位按压对腰麻下剖宫产产妇术前急性焦虑的影响:一项双盲、随机、对照试验

背景：  

焦虑是一种由于压力或威胁条件引起的不愉快预期和心理反应。焦虑的常见症状包括身体和心理症状，如过度焦虑、疲劳、肌肉紧张、下颌紧咬、睡眠问题、心率加快和出汗。焦虑可能会延迟手术患者的康复并导致住院时间延长。

不同患者术前的焦虑程度因文化差异、手术类型、麻醉经验、术前知识等多种因素而不同。据文献报道，60% ~ 70%的患者存在术前焦虑，11% ~ 80%的患者存在严重焦虑。Lopez等报道了术前急性焦虑的主要原因包括对医院环境的恐惧(35%)、手术(33%)和麻醉(45%)。一项术后研究结果表明，与术后发生焦虑相比，术前发生急性焦虑导致疼痛，镇痛药物摄入量增加，住院时间会更长。 剖腹产是妇女最常见的外科手术之一。在过去20年里，剖宫产的发生率在许多国家显著增加。腰麻已经成为一种首选的方法，因为它可以让母亲在产后少受疼痛，经历更舒适的分娩过程并更早开始母乳喂养。Maheshwari和Ismail报告说，比起在全麻下分娩，在腰麻下进行剖腹产的妇女在术前有更高程度的焦虑。 对负责产前和产后护理的助产士和产科医生来说，术前焦虑的管理很重要。焦虑是母亲的情绪平衡和孩子发育的一个潜在的危险因素。皮质醇、去甲肾上腺素、β-内啡肽等各种激素在术前引起焦虑，导致血压心率升高，肾上腺素分泌增多，唾液分泌增多，术后能量耗尽从而进一步导致产妇疲劳。因此，采取必要的措施减少剖宫产妇女的术前焦虑是很重要的。药物治疗通常用于控制术前焦虑，但会对手术、产后康复以及母乳喂养产生消极作用。因此，应优先选择无创、低成本、简单的方法来减少术前焦虑。 针灸作为减少术前焦虑的一种方法，是已知的最古老的医学疗法之一，在中国已被广泛使用了3000多年。针灸是一种用细针插入身体上的特定点的方法，而穴位按压是通过用手指或肘部按压这些点来确保气血的正确运行。穴位按压通过调节血液流动来促进神经递质的释放，从而帮助身体维持正常的功能。相关的回顾性研究表明，在术前进行穴位按压可以减少焦虑。一项对剖宫产孕妇的研究中，Abadi等发现接受穴位按压治疗的孕妇术前急性焦虑会降低。虽然有研究评估过全麻剖宫产术前穴位按压是否能降低急性焦虑，但没有研究评估过腰麻下剖宫产术前穴位按压对急性焦虑的影响。 本次双盲随机对照实验旨在降低腰麻下剖宫产母亲术前急性焦虑，减少术前可能出现的任何问题。

研究方法:  

 1.研究设计及参与者：研究人群包括550名在2019年1月至2019年6月间到一家私立医院妇科门诊接受择期剖腹产的孕妇。其中300名孕妇在全身麻醉下分娩，260名在腰麻下分娩。腰麻剖宫产术中初产妇120例，经产妇130例。 

2.本研究的样本量使用G*Power应用程序(版本3.1.9.3)计算。Cohen认为，0.2为“小”的效应量，0.5为“中等”的效应量，0.8为“大”的效应量。本研究采用Cohen的标准大效应量来计算最小样本量。因此，计算出的最小样本量为70(每组n = 35;α = 0.05, 1−β = 0.95，效应量= 0.8)。考虑到研究过程中可能出现的漏失，我们将40名女性纳入穴位组，将40名女性纳入对照组(图 1)。

3.纳入标准：年龄20 - 40岁，孕37 - 42周，单次妊娠，初产妇，STAI评分40分以上，腰麻下剖宫产。 4.排除标准：患有慢性疾病(如糖尿病和高血压)，定期服药，或有问题无法沟通或接受精神治疗(如药物治疗或心理治疗)。 5.数据收集工具：采用产妇信息表和STAI收集研究数据。 6.穴位按压组的穴位按压步骤：穴位按压组在术前1小时穴位按压神门穴（HE-7），位于尺骨和豆状骨之间，尺肌腱腕屈肌桡侧的腕折痕处(figure 2)。使用专门研制的穴位探测器(Acumaster; 图 3)，在两个对称点上进行10分钟的干预。干预过程中对每个点进行加热按摩60秒，施加压力120秒，休息30秒后重复这个过程。这些周期由研究人员使用精密仪器测量的。考虑到人与人之间反应的差异，为了避免组织损伤，我们决定施加的压力平均在3到5公斤之间。根据参与者的敏感度，干预以能达到镇静的效果，并且不会对参与者造成任何不适或疼痛为准。研究人员使用一次性手套来防止生物能传输。 7.对照组的实验步骤：对照组的参与者接受医院的常规流程，没有给予任何镇静剂。实验组和对照组孕妇分别测量STAI，每组在术前评估(STAI-1)和术后40分钟评估(STAI-2)。STAI-1和STAI-2是由一名助产士完成的，该助产士没有参与这项研究，但为了防止偏差，她当天须在医院。

结果：  

 本研究的参与者总数为82人。其中穴位按压组40例，对照组42例。比较两组间的社会人口学及描述性特征，发现年龄、平均体重指数(BMI)、受教育程度、工作状况及收入状况等变量在两组间并无显著性差异;两组在这方面是相同的(P >0 .05;表2)。穴位按压组与对照组的孕周比较，组间差异有统计学意义(P <0 .05;表2)。确定两组的所有参与者都有意怀孕，并参加了所有怀孕检查。

穴位按压组和对照组干预前、后STAI得分与平均年龄、胎龄、BMI值等变量无统计学意义(P < 0.05;表1)。STAI得分的时间和穴位按压的效果采用广义线性模型对干预组和对照组在腰麻下剖宫产术前进行穴位按压的患者进行评分分析(表3)。年龄、BMI、孕龄、工作状态是目前研究的协变量的变量。这些变量对STAI得分没有影响。模型中只重复分析组和时间因素，发现组的主效应具有显著的统计学意义(P < 0.001)。时间的主效应无统计学意义(P =0 .971)。组与时间的相互作用具有统计学意义(P <0 .001)。组与时间的相互作用表明穴位按压组干预前STAI得分与对照组干预前、干预后STAI得分存在差异(P值分别<0 .001和0.006)。同样，穴位按压组干预后的STAI平均分与对照组干预前和干预后的STAI平均分也有差异(P值分别为0.005和< 0.001)。

穴位干预组干预后焦虑评分(38.30±4.45)显著低于干预前(49.13±6.22;P <0.001)。然而，对照组干预后焦虑评分平均值(52.48±7.30)显著高于干预前(41.71±3.26;P <0.001;表4)。比较穴位按压组与对照组干预前、后焦虑(STAI)得分的差异，穴位按压组焦虑得分(49.13±6.22)显著高于对照组(41.71±3.26;P <0.001;见表4和图4)。穴位按压组干预后焦虑均分(38.30±4.45)显著低于对照组(P < 0.001;见表4和图4)。 穴位按压组STAI平均得分为43.71分，对照组STAI平均得分为47.10分(P <0 .001;表4)。同时观察到穴位按压组在穴位按压后焦虑评分明显下降(d效应量= 2.29)，而对照组(d效应量= 1.38;表4)。

结论   

根据本研究结果，针刺神门穴可显著减轻术前焦虑，对腰麻下剖宫产女性具有放松作用，可以作为术前的常规做法。在今后的研究中，应将穴位按压与其他非药理学和药理学方法在减轻内镜、阴道镜等手术患者术前焦虑方面的作用进行比较。此外，还建议未来进行研究，以调查术前应用穴位按压治疗急性焦虑患者对按压后镇痛药物的使用和住院时间的影响。 

局限性   

目前的研究有几个局限性。第一，根据医院协议，术前高度焦虑的参与者没有接受镇静干预，导致对照组参与者遭受更多的焦虑。第二，Abadi等发现，几位具有不同专业知识和经验水平的妇科医生的存在增加了参与者的术前焦虑水平。然而，尽管在本研究中只有一名妇科医生，参与者的术前焦虑水平并没有降低。第三，参与者被带到手术室之前插入导尿管，因为不适刺激，这一过程将增加每个患者的焦虑水平。然而，导尿管的插入并没有对研究结果产生负面影响，因为穴位按压是在穴位按压组和对照组的所有参与者在常规操作后，患者感觉良好后进行的。第四，由于患者在术后第2天就出院了，因此无法评估焦虑症的长期次要结局。第五，土耳其患者不喜欢非药物治疗方法。因此，在未来的研究中，助产士和妇科医生应反复培训孕妇使用非药物治疗方法。 

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中西合璧述评

剖宫产是妇女最常见的外科手术之一。腰麻是剖宫产麻醉的首选方法，比起全麻下分娩，在腰麻下进行剖宫产的妇女在术前焦虑程度更高，因此，采取必要的措施减少剖宫产妇女的术前焦虑显得尤为重要。临床上，通常采用药物镇静的方法来预防和缓解术前焦虑，然而，镇静药物对产妇和胎儿可能产生不利的影响。

针灸穴位，作为中医学疗法之一，已经广泛使用于围术期，术前进行穴位针灸、按压可以减少焦虑程度，而在腰麻下剖宫产术前进行穴位按压来缓解术前焦虑尚未有报道。神门穴是手少阴心经的穴位之一，有帮助入眠、调节自律神经、补益心气和安定心神等作用。本研究采用在术前1小时按压神门穴的方法来缓解产前焦虑，对神门穴进行10分钟的加热按摩、施加压力，并且这些按压时间、部位是由研究人员使用精密仪器测量，施加的压力平均在3到5公斤之间。根据参与者的敏感度，干预以能达到镇静的效果，并且不会对参与者造成任何不适或疼痛为准。结果表明，穴位按压神门穴可显著降低孕妇术前焦虑。本研究为有效缓解剖宫产术前焦虑提供了新的方法，同时为针灸穴位缓解焦虑提供了进一步的临床证据。