当美国的玛丽发错了药？

2021-03-04 护理人.

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题记：话说不久前，一个护士错把保胎药当成了流产药发给了病人，结果造成了不良的后果，医院赔偿了病人9万元，护士也被辞退。这让笔者禁不住又想起了美国玛丽发错药的故事，故事如果再次上演应该是这样的——

话说玛丽把流产药当成了保胎药发给了病人，不到3个小时，病人家属拿着药盒子找到了护士站。

护士长找来了玛丽，玛丽一看头一下就大了。护士长赶紧打电话，上报了不良的护理事件。保险公司第一时间来到了医院，因为医院给每一个在职的护士都进行了保险，保险公司经过了简单的调查顺利的完成了理赔工作。院长诚恳地同病人以及家属道歉，病人以及家属表示满意。经过这起事件，院长决定针对这一现象做出全面的整改。

一：划分病区

整个楼层有两部电梯，一部电梯通向a区，就是保胎区，一部电梯通向b区也就是流产区。

保胎区：护士整体都是生育过孩子的，她们每天精神饱满，积极乐观向上。整个病房墙体都是粉色的，快乐的儿歌响起，到处都是可爱宝宝的图片。孕妇们每天定时在活动区交流，做做体操。

流产区：护士的整体都是年轻的没有结婚的，也包括男护士，病房的整体颜色是蓝色，护士们沉稳干练，同病人讲解流产后的注意事项。怎么样保养身体，要以一个好的心态来完成备孕工作。

二：药物盒子

反馈给厂家，流产药和保胎药物的盒子极为相近，应该给与严格的区分。比如：保胎药应该选用大肚子的孕妇做出醒目的标识。流产药物，应该给与醒目的黑色做出标识。发放药物的时候，护士应该和家属进行一下再次何对，并且要认真观察病人用药后的反应。

三：护士因素

医院派出心理咨询师同玛丽做出推心置腹的交流。心理咨询师得知，玛丽因为丈夫乔治工作忙碌，每天独自一个人带着孩子心力交瘁，最近孩子又得了肺炎。玛丽晚上几乎失眠，白天还要强打起精神来工作。乔治是一个消防员，工资高，待遇好，乔治觉得玛丽应该辞职回家安心带娃，可是玛丽觉得做一个护士很有成就感！所以每次玛丽抱怨独自带着孩子累，总是会受到乔治的奚落，日积月累，玛丽也是懒得和丈夫抱怨，心情郁闷得不到开解，加上最近病人多，玛丽处于焦虑状态，于是就出现了发错药的差错……

心理咨询师把玛丽的情况反馈到了院里，院长会议决定，作为军属玛丽可以不参加夜班工作，又派来了一名护工帮忙照料孩子。护理部主任又调派了护士支援工作。成立了a区和b区已经最大限度的保证了安全。

四：病人因素

改成了a区和b区以后，流产的病人以及家属反馈舒心多了，自己因为意外或者是其他因素导致了流产本来就心情抑郁，再见到小心翼翼的孕妈妈，眼看着人家瓜熟蒂落，那心情真是说多了都是眼泪啊！本来见到就伤心失落，更何况同处一室呢？真是让人情何以堪啊！

五：家属因素

护士长和主任联系了玛丽的爱人乔治，告诉乔治应该支持玛丽的工作，护士的工作是应该得到支持和认可的，两个人表示会安排玛丽学习深造，朝着专科护士的方向发展。告诉乔治应该和妻子多交流。

后续：

据笔者所知发错药，把保胎药错当流产药发放，错误已经不是第一次了。与其强调护士的差错，强调四查十对，强调双人查对，强调护士的责任心不强，而不去根本上查找原因是不行的。所谓的深挖洞，广积粮！看看玛丽，一次用错药的经历，她得到了院里的关心，家庭的困难问题也迎刃而解，说句因祸得福也不为过吧！管理者应该深思。出现了发放药的差错，而我们呢？护士被辞退，身心都会遭受到重大的创伤，很难愈合，要想从阴影中出来也是需要时日的。关爱护士的健康，从给她一个中国版本的玛丽故事吧！

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作者：张兰生；来源：护理人