老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

2021-03-04 古麻今醉

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近年来接受大型手术的老年患者逐年增加，其围术期临床预后较差，并发症发生率和死亡率均较高。其中，老年患者发生术后谵妄（postoperative delirium，POD）尤其常见。POD是一种严重的术后并发症，被认为是现代外科手术的克星。POD与住院时间延长、功能恢复差、花费更高以及远期死亡率增加显著相关。随着世界人口老龄化的进展，接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到POD的防治的重要性。遗憾的是至今其病理生理机制不明，研究认为POD与众多因素有关，其中术中低血压被认为可能是引起POD的主要原因。然而，术中低血压是否与POD的发生有关尚存争议。

为了探讨术中低血压与老年非心脏手术患者POD的关系，J.Hirsch等学者开展了一项前瞻性队列研究，结果发表于2015年1月的《British Journal of Anaesthesia》杂志。

该研究结果显示，术后第一天和第二天分别有178例和176例患者发生谵妄。其中发生谵妄的患者多见于年长的、女性、术前认知水平较低的及手术时间较长者。术前给予咪达唑仑或术中使用麻醉药并不影响术后谵妄的发生率。按手术类型统计，整形手术引起术后谵妄居多。另外术前低血红蛋白和失血量较多者更易发生谵妄。术后第二天和术后第一天比较各项指标均无明显差异。

研究发现，术中血压变异与术后谵妄显著相关。相反，相对低血压（比基线降低20%、30%、40%）或绝对低血压（平均动脉压＜50mmHg），或低血压持续时间（平均动脉压＜50mmHg）与术后谵妄无显著相关性。同时发现，年龄、女性、术前TICS评分低和手术时间长均与SBP、MAP变异增加有关。因此该研究得出，与术中绝对或相对低血压相比，术中血压变异对术后谵妄更有预测意义。

众所周知，正常生理条件下，尽管平均动脉压有变化，但大脑灌注在脑灌注压50～150mmHg范围内是保持相对稳定的。低于50mmHg可能引起大脑低灌注，影响脑功能。动脉硬化者（如严重高血压）的脑灌注压和大脑自主调节功能均受影响。除年龄因素外，老年患者由于多伴有高血压病、糖尿病、吸烟史、高碳酸血症或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等疾病导致大脑自主调节功能下降。另外，麻醉过程中如体位、自主神经系统改变或药物引起的血管扩张，都可能影响大脑自主调节功能。因此，血压与脑功能之间关系密切。但对于术中低血压是否导致POD一直争论不断，以往研究存在截然不同的结论。

该研究采用多种低血压的判定方法，并首次对术中血压变异与POD进行相关性分析，结果表明无论是术中绝对低血压或是相对低血压，均与POD无显著相关性。相反，患者术中血压变异度与POD发生相关。由此得出，在术中低血压并不显著增加POD的发生风险，相反由于血压变异增加与术后早期谵妄相关，所以在术中要努力维持患者血压平稳，避免血压大范围波动。

（朱慧编译李金宝审校）