一支吗啡引发的纠纷,提醒大家:如履薄冰的后背,更需要规范诊疗

2021
03/05

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麻醉MedicalGroup
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尽管事件已经过去六年之久,但在网上依然能够搜到很多“吗啡”与“医疗纠纷”的信息。作为一个在严重创伤、战伤、烧伤以及晚期癌痛中几乎不可替代的能让人减少痛苦的药物,何以会频频和官司纠缠在一起?带着种种疑问,我们不得不从2015年一个震惊医疗界、并引起社会各界广泛关注的一起医疗官司谈起:

2015年2月,詹女士(化名)被诊断为胃癌晚期,因癌细胞已经出现多发转移,即便已在医院接受了手术、抗感染治疗等办法,也没有出现很好的效果。

为了尽量减轻患者临终前的痛苦,2015年5月4日,詹女士被收住该院肿瘤科,进行抗炎、平喘、营养支持等缓和姑息治疗。当时的詹女士病情危重,随时可能出现呼吸、循坏衰竭而死亡。

即便是这样一个很容易“惹麻烦上身”的肿瘤晚期患者,该院肿瘤科的刘主任也没有退缩。尽管已经72岁,大多数人已经是颐养天年的年龄,但刘主任仍然不顾高龄一手推动肿瘤内科的姑息治疗,让许多患者得以在安宁舒适的疗护下走完最后的日子。

然而,就是这样的一个同情心泛滥的老大夫,在本该退休的年龄被患者家属告上了法庭。

告刘主任的不是别人,正是詹女士的儿子。尽管当时他对医生的治疗表示完全理解,但他在詹女士过世后半年却后悔了,因此一直诉状将刘主任告上了法庭。

内心拔拔凉之后,我们真的应该反思一个问题:我们真的错了吗?

首先,我们从专业上看一下,这样做是否违规?

根据世界卫生组织定义,姑息治疗(palliative care)是对治愈性治疗不反应的病人,完全的主动的治疗和护理。通过控制疼痛以及患者有关症状,为病人赢得最好的生活质量。姑息治疗,可缓解90%以上的晚期癌症患者身体、社会心理和精神问题。而吗啡,则是为肿瘤晚期患者缓解疼痛和呼吸困难的常用药物。

单纯从镇痛角度来看,作为癌痛“顶梁柱”的镇痛药物——吗啡,任何医生都不会否定其价值和用法。然而,既然被患者抓到了“把柄”,就需要我们反思一个问题:这里是不是有问题,或者需要我们完善的诊疗计划?

回顾病例:当时詹女士病情危重,医生向患者家属交代了实情,随时可能出现呼吸、循环衰竭而死亡,詹女士的家属都表示理解,准备接詹女士回家调养。

这里可以看出,家属基本都不抱希望了。

就在准备次日出院时,詹女士出现了异常情况,心率突然增加至200次/每分钟,并且出现呼吸困难。

患者病情出现变化,尤其是出现危及生命的情况,是临床常见情况。遇到这个时候,可能原有的计划统统被打乱。并且,医生首先只会想到救命,尽管这只是一个生命进入倒计时的肿瘤晚期病人。

之后,按多学科会诊意见进行治疗,如使用常规西地兰、呋塞米、硝酸异山梨酯。然而,持续低流量吸氧等常规治疗已经无法抑制病人的呼吸困难。看到詹女士很痛苦、半坐着大口喘着气、脸被憋得发紫,主治医师决定减轻病人的痛苦:与患者家属进行了交流,在患者家属表示同意后,给詹女士注入盐酸吗啡注射液。静脉入壶吗啡10mg,用后呼吸困难明显好转,可以平卧入睡。

可以说,此次危情之后的詹女士,每多活一分钟,都是医护人员给的。按照当时的情况,突破200次/每分钟的心率,用不了一会就回心衰。肿瘤晚期患者,基本都处于恶液质状态。严重的低蛋白,常常导致胸腔积液和/或心包积液。而无论是哪一种情况,几乎都会一瞬间要了患者的命。尤其是,当并发了其他的情况时,医生也只能抱着试一试的心态进行抢救。

次日凌晨,患者又再次出现呼吸困难,又皮下注射吗啡10mg,呼吸困难再次好转。下午患者呼吸困难加重,皮下注射吗啡注射液10mg无效,患者因呼吸循环衰竭而死亡。

可以说,尽管大夫很努力地在和死神争抢患者了,但终因病情严重、发展快而没有挽救这个倒计时的生命。

然而,就是这一次“失败的”抢救,让刘主任以及他们科室站在了被告席上。

冷水泼头之后,不难发现,医生当时是有机会自保的。比如,既然家属在前一天已经接受并理解了医生对患者病情的判断,第二天也不会再强求医生给患者抢救。之所以医生这么做,完全是医者本能;另外,既然已经沟通了,一定会有沟通记录。如果没有记录,那就是医生没有遵守诊疗规范。之后的一切后果,同行也只能表示同情。

从医疗本身来讲,大方面是没问题的:当时患者的表现,首先考虑心衰。针对急性左心衰患者应用吗啡首先可起到镇定的作用,因为患者急性左心衰发作时,情绪较为焦虑、烦躁会导致血压升高、心率加快,继而造成心力衰竭进一步恶化,病情不易控制。吗啡的镇定作用可缓解患者焦虑状态,同时吗啡还可扩张血管、减少回心血量,起到降低心脏前后负荷的作用。吗啡还具有利尿的作用,可有效缓解心力衰竭。

作为善于呼吸管理和使用各种镇痛药的麻醉科医生,我需要指出的是,尽管吗啡并没有明显的呼吸抑制作用。但在应用过程中,一定要考虑到其他镇静或镇静剂的协同呼吸抑制以及患者本身的身体机能状态。也就是说,无论情况多么复杂、我们有多么急切救人的心,也一定要多考虑一些。比如,当时患者反复应用大量的镇痛药物,加上肺功能本身可能由于胸腔积液、肿瘤转移等导致的下降,任何镇静或镇痛剂都可能是“压死骆驼的最后一根稻草”。也许,当时患者家属正是抓住了这一点。而作为医生,冷静思考之后,也不得不认为这是有可能的。但此时,已经难以辩解。

针对同行,同情的同时,更希望大家能在抢救时能全身而退,少一些冷水泼头的悲剧。比如,当时的情况,不能排除肿瘤晚期导致呼吸功能下降,进而导致二氧化碳潴留、二氧化碳中枢麻痹的结果。这个时候,尽管镇静或者镇痛可能对平喘有效,但可能加重这种二氧化碳潴留。一旦二氧化碳分压高到一定程度,就可能直接使患者进入呼吸心跳骤停的状态。而此时,最好的办法就是呼吸机。然而,一旦又上呼吸机,意味着患者家里增加巨额的开销。而这种开销,往往都是没有结果的。也许,这个时候,又是同情心战胜了理智,凌驾于诊疗规范之上了。

在此,我们要对同行说一句话:无论多忙、情况多复杂,一定要多想一想,一定要全身而退。因为,只有自己安全了,你才有机会给更多的人看病;同时,我们也要对患者及家属说一句话:医护如履薄冰的背后,更希望你们能把这个“泥菩萨”保护好。只有这些人安全了,当我们老了,才有人给我们看病,我们的子孙才有人给看病。

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关键词:
二氧化碳,纠纷,诊疗,规范,吗啡,肿瘤,镇痛

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