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一例垂体腺瘤术后并发吉兰巴雷患者的护理

2021

03/04

中卫护研院

A-

A+

摘要：

本文总结了一例垂体腺瘤术后并发吉兰巴雷患者的护理。由于吉兰巴雷患者起病急，容易误诊，严重者还会出现颈肌、呼吸肌无力，最终呼吸衰竭导致死亡。对患者采取手术治疗、术后并发症预防、营养支持、早期康复护理等针对性措施，经过精心细致的治疗和护理，患者顺利渡过急危重期。

吉兰巴雷（Guillain-Barre syndrome，GBS）是由体液与细胞共同介导的自身免疫性周围神经病，临床主要表现为对称性肢体运动功能障碍或感觉功能障碍伴有自主神经功能障碍^[1-2]。

案例介绍：

患者女性，65岁，因双眼视物模糊半年，间断伴复视，行走欠稳半年就诊；自发病以来无大小便失禁，无泌乳，无鼻唇增大。上述症状加重，后入院行头颅MRI示：鞍区占位，垂体无功能大腺瘤可能性大，2018-2-11行冠状切口右侧额下终板入路垂体腺瘤术，手术顺利，术后复查CT无颅内出血，留置气管插管回重症监护病房，后为保持气道通畅行气管切开术，术后至 24 天持续使用呼吸机辅助呼吸。予心电监护、口腔护理等护理措施，并积极予以抗感染及营养神经等对症治疗，加强营养护理和生活护理。术后综合临床表现疑似患者为 GBS，立即给予患者对症治疗，后患者意识状态逐渐恢复，四肢肌力、肌张力出现；病程中持续关注患者肌张力变化同时予以早期康复干预，肌张力随着病情进展逐渐增加；病程后期成功并顺利脱离呼吸机恢复自主呼吸；出院前完善神经电生理检查后支持临床诊断。病人病情平稳后，于2018-3-12日顺利转院继续后期康复治疗，总结患者术后医疗及护理经过，总结护理如下：

护理

1 术前护理

1.1

病情观察

观察患者自发病以来无大小便失禁，无泌乳，无鼻唇增大；肌体活动正常；每日尿量1600ml；患者血样检查目前并无激素水平上的异常；患者生活可自理，心态平稳，意识清晰，生命体征正常与医务人员配合良好。

1.2

防跌倒护理

患者大腺瘤压迫视神经致使患者双眼视物模糊，间断伴复视，行走欠稳。因视物不清，应予以高度安全重视，防止患者发生跌倒事故，应在患者入院时，在患者床头悬挂安全防跌倒警示牌，予以详细介绍病室环境，叮嘱患者行走时穿合脚的拖鞋，挽起过长的裤脚，行走时应有专人陪护并手扶栏杆。患者卧于病床时应拉起双侧床挡予以患者保护，将呼叫器置于患者手边。必要时予以家属24小时陪护。住院期间患者未发生任何危险事件。

1.3

心理护理

患者年纪较大，受教育程度较低，未有过长期住院及重大手术经验，较为焦虑。耐心向患者解释患者各种问题，用通俗易懂的语言解除患者的思想负担，使患者消除恐惧心理，提前向患者讲解手术术后可能留有的管路并向患者解释其用途，取得其配合，消除其因不了解造成的恐惧心理；向病人及家属讲述有关手术的相关知识，包括手术可能存在的风险及术后可能引发的并发症及预防措施。宣教过后病人及家属充分理解并积极配合。

2 术后护理

2.1

病情观察

患者手术顺利，术后复查CT无颅内出血，留置气管插管回重症监护病房。

（1）为保持气道通畅行气管切开术，术后呼吸机辅助呼吸。密切观察患者生命体征，每一小时记录一次。

（2）观察患者每小时尿量，防止术后出现尿崩症。

（3）观察头部伤口有无渗液，及时通知医生换药。

（4）病程中持续关注患者肌张力变化同时予以早期康复干预，患者行垂体腺瘤切除术后前三天处于药物镇静状态，术后第四天停药物镇静后评估格拉斯哥评分GCS4分，E1VtM2，四肢肌力无法评估，肌张力低下；术后5~15天，GCS评分波动在3~5分，直至术后16天患者GSC7分。

（5）综合临床表现疑似患者为GBS。遵医嘱予人免疫球蛋白 20gQD，静脉输注，连续输注4天。予患者建立好外周静脉通路，保持通畅，避免外渗；输注时从冰箱取出放置于室内常温下复温后再输注。输注时严密观察患者病情。

2.2

高热护理

患者肿瘤大，高5.2cm，视交叉受压抬高，第三脑室受压并发梗阻性脑积水，术后出现下丘脑反应；患者持续高热状态，最高体温 39.8℃，使用冰毯持续全身物理降温，将冰毯机自带体温监测探头置于患者腋下，实时监测患者体温变化与皮肤情况避免冻伤。患者体温在三天后得到很好的控制，降到37℃之后趋于稳定。

2.3

气道管理

患者术后气管插管返回病房，妥善固定气管套管，定时监测气囊压，防止气管脱出意外发生；使用呼吸机时，做好气道加温、加湿，及时清除气道内痰液，清理呼吸机管路蒸馏水；观察呼吸机参数设定值与实际值变化，及时报告主管医生；患者术后严重意识障碍，为管理气道，请示耳鼻喉科予患者行气管切开术，术后遵医嘱执行：定时吸痰，防气管套管堵塞，带有声门上的气管套管，定时清除引流管内分泌物；加强气道湿化，定时给予雾化吸入促进排痰；Q4h 监测气囊压，维持气囊压 25～30cmH₂O；予气管切开处伤口换药，换喉垫 QD，更换时观察气管切口处伤口及皮肤情况；妥善固定气管切开套管，套管固定系带要系牢，松紧度以能伸入一指为宜。

2.4

肌力评估

患者行垂体腺瘤切除术后前三天处于药物镇静状态，术后第四天停药物镇静后评估 GCS4分，E1VtM2，患者对疼痛刺激表现为皱眉，四肢肌力无法评估，肌张力低下；术后5~15天，GCS 评分波动在3~5分，直至术后16天患者GCS7分，见患者自主睁眼，对疼痛刺激表现为左下肢稍微回缩，其余肢体肌张力仍低下，查体未见腱反射；之后患者意识状态逐渐恢复，恢复过程中四肢远端逐渐可遵嘱活动，出院前评估四肢肌力：左下肢2级，左上肢2级，右下肢1级，右上肢1级，肌张力随着病情进展逐渐增加；患者术后15d 起始予患者积极对症处理，输注人免疫球蛋白 20gQD，持续输注4天后患者意识状态逐渐恢复，四肢肌力、肌张力出现，病程后期成功并顺利脱离呼吸机恢复自主呼吸。

2.5

呼吸肌力康复训练

患者术后使用呼吸机辅助呼吸，模式由VC逐渐过渡到 SIMV+PS 再到 Spont，在这个过程中患者出现脱机困难，脱机时患者呼吸短促，呼吸次数增快、心率增快、指氧下降等情况，存在呼吸肌无力。患者度过急性期，病情平稳后予患者行手法呼吸康复训练，具体做法如下：操作者站立于床旁，双手放置于患者肋弓下缘，紧贴腹部皮肤，仔细观察患者呼吸节律、节奏变化，在呼气末双手向胸腔方向、向下用力，推动膈肌向上，协助患者缩小呼气末胸腔容积，之后迅速松开双手，利用肋骨反弹，增加患者潮气量。通过手法康复训练患者呼吸肌收缩和舒张。手法呼吸康复训练后患者呼吸次数下降、呼吸平稳，心率较前下降，指氧上升，效果明显，利于患者恢复自主呼吸^[3]。最终患者恢复自主呼吸后气管切开处接面罩湿化吸氧。

2.6

意识障碍康复护理

患者解除药物镇静后，5~15天GCS 评分波动在3~5分，直至术后16天患者可睁眼，评估GCS7分，此阶段患者重度意识障碍作为医护人员应该熟练掌握格拉斯哥评分，准确评定患者意识水平；此外，每日不定时用无线收音机播放患者熟悉的音乐刺激患者，能够增加听觉感觉输入。患者意识逐渐恢复。管理好重症意识障碍患者，增加有利于恢复的因素，减少不利因素是意识障碍患者康复促醒的前提和基础。

2.7

疼痛护理

患者术后气管插管状态，持续静脉泵入力月西、吗啡镇静镇痛，医护人员需密切观察患者镇静、镇痛的效果，术后严密观察患者病情和生命征，做好气道及呼吸机管理，帮助患者渡过术后早期重症阶段，为进一步病情恢复保驾护航。

2.8

尿崩-电解质紊乱护理

垂体腺瘤患者术后常规监测电解质水平，护理人员需要严密监测与观察血电解质报告。观察该患者尿量连续2小时，尿量大于200ml/h，观察患者尿液颜色浅，查尿比重下降，判断为尿崩，及时告知主管医生，遵医嘱予口服弥凝，每次 0.05mg（0.5 片），每日剂量为 0.2m。垂体腺瘤术后出现的尿崩多为一过性，服药两天后尿量恢复正常。患者由于术中牵拉垂体柄导致术后尿崩、肿瘤占位。

2.9

营养支持

患者术后第一天，无恶心呕吐症状，生命体征平稳。血钠增高考虑为下丘脑反应，中枢性高钠，予留置胃管鼻饲白开水，减少盐分的摄入，患者白蛋白 21g/L，予补充白蛋白等对症治疗。之后予以肠内营养给予营养支持，每周更换一次胃管，GBS患者存在吞咽困难，胃肠功能减弱，影响进食，机体又处于高代谢状态，优选肠内营养^[4] 。

3.0

心理护理

患者长时间卧床，气管插管，应多与患者沟通，鼓励其自主咳痰，树立其生存的信心，及早识别患者焦虑及抑郁情绪；勤翻身避免压力性损伤形成，减轻患者病情痛苦；气管切开之后导致局部不适、语言交流障碍、不能正常进食等，患者意识恢复之后患者会出现焦虑、恐惧情绪，应及时告知患者可能出现的不适及其形成原因，耐心指导患者如何配合呼吸机，尽量满足患者需要，积极鼓励患者增强信心；在护士的耐心安慰及鼓励下，患者成功克服对呼吸机的依赖心理，通过治疗神经系统功能逐渐恢复，尽早撤机^[5] 。

（山东省济宁市第一人民医院 李小漫）

参考文献

[1]王鹏.中国吉兰-巴雷综合征诊治指南[J].中华神经科杂志,2015,43(2):583-586.

[2]李晓媛.12例吉兰-巴雷综合征患者的护理体会[J].包头医学院学报,2015.3（5）: 121-122.

[3]Schwetschenau KH. Levocarnitine forvalproic-acid-induced hyperammonemic encephalopathy [J]. Am J Health SystPharm, 2012，69(1): 35-39.

[4]张金.关于吉兰巴雷患者早期的营养支持护理[J].中国保健营养,2016,07(1):343-344.

[5]崔李玮.吉兰-巴雷综合征的临床观察与护理体会[J].中国民康医学,2017.11(5): 253-258.