肩胛骨手术的区域阻滞技术
肩胛骨骨折较少见，需要进行手术治疗的病例就更少了，并且手术通常采用单纯的全身麻醉。本期带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的一篇教学类综述，一同回顾肩胛骨相关的解剖结构，学习作者提出的“识别-选择-组合”的方法来理解肩胛骨复杂的神经分布来优化手术的麻醉方式。
肩胛骨骨折约占所有骨折的1%，患者平均年龄为35岁。最常见的原因为交通事故的直接损伤。
考虑到肩胛骨手术区域神经分布复杂，范围大并且体位的难度较高，所以全身麻醉一直是这类手术的首选。然而随着区域阻滞麻醉的兴起，许多区域麻醉技术已经开始与全麻联合运用于肩胛骨骨折手术当中。
想要不断优化我们的麻醉方案，就需要了解功能解剖结构、骨折的类型、伴发的骨折、手术步骤、疼痛产生的部位以及神经分布
肩胛骨的功能解剖
肩胛骨是一块位于胸廓后外侧的不规则、三角形平面的松质骨，它通过锁骨、肩锁关节、胸锁关节和盂肱关节将上肢和中轴骨连接起来，对上肢的功能和稳定性起着关键的作用。它由两个面，三个边缘，三个角，三个突起，两个关节和五条韧带构成。（见图1）
▲两面
1.肋面或肩胛下窝是面向内侧和前方的凹面。
2.背面与肩胛冈相连，肩胛冈将背面分成较小的冈上窝和较大的冈下窝。这两个窝在肩胛冈根部外侧的棘突切迹处相连。
▲三缘
1.上缘带有肩胛上切迹，较薄。
2.外侧缘带有关节盂下结节，较厚。
3.内缘较薄。
▲三角
1.上角覆盖有斜方肌。
2.下角覆盖有背阔肌。
3.外侧角即关节盂。
▲两关节
1.盂肱关节。
2.肩锁关节。
▲五韧带
1.肩关节囊。
2.肩锁韧带。
3.喙锁韧带。
4.喙肩韧带。
5.肩胛上横韧带。
肩胛骨连接上臂、上背部、颈部和胸部的肌肉，帮助抬起手臂和肩膀，以及向后和侧面弯曲颈部。
肩胛骨骨折临床较为少见，约占肩部骨折的3-5%、全身骨折的0.4-1%。大部分肩胛骨骨折不需要外科干预，需要手术的患者只有约10%。因为临床经验有限，大部分肩胛骨骨折手术都选择在全身麻醉下进行，围术期镇痛以静脉阿片类药物为主，与目前所提倡的ERAS理念不符。
这篇教学类综述，系统的回顾了肩胛骨的解剖、手术入路与步骤、对应的神经支配、阻滞的目标神经等内容，作者采用“识别-选择-结合”的方法，总结出适用于肩胛骨手术的“两针法”和“三针法”的区域阻滞方法。这两种区域阻滞的方法，均是组合了临床常用的神经阻滞技术，安全性高，读者朋友们在临床工作中可以按照推荐的方法剂量进行尝试。
同样，这篇综述也提示我们，类似肩胛骨这类比较独立、不常见的手术，非常适合采用“识别-选择-结合”的方法，从解剖入手、根据手术入路、选择出阻滞的目标神经，再组合成熟的神经阻滞技术，提出适合于某些罕见手术类型的区域麻醉方案。
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