李满勤：医保监管下公立医院价格管理

作者介绍：

李满勤，陕西省人民医院财务处副处长，硕士研究生、正高级工程师。中国卫生经济成本管理委员会委员，陕西省卫生经济学会副会长兼秘书长。陕西省发改委、陕西省政府采购信息化专家。

从事医院绩效分配、医疗运行成本管控及医疗服务项目价格政策研究等工作多年，主要负责医院经济运营，绩效目标考核指标制定，成本管控及医疗运行成本分析等项工作。承担陕西省卫生经济政策研究课题6项，陕西省医疗服务价格动态调整机制研究课题3项，陕西省信息化区域医疗建设项目评审论证10余次。

医保监管下公立医院价格管理

      摘要：党的第十九届中央纪委第四次全会要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制，监管资金安全，医、患、保三方利益关系受制于两个公共部门的博弈与均衡。医保监管，资金监管和医院价格管理三者并非独立存在的。本文旨在通过：(1)探讨价格管理在医院管理中的重要性、地位和作用；(2)系统地总结公立医院价格管理现状；(3)提出医疗服务收费常见问题；(4)进一步指出医疗服务项目价格管理要素，为公立医院价格管理的实施和完善提出相关科学依据。公立医院要通过掌握政策，完善制度，健全机制，确立新增服务项目规范，完善信息系统，通过设立一定的激励机制等方式依法依规的对医院的价格进行科学精细化的管理，以实现公立医院的合理运营。

      医保监管在多次党的会议中被提出，其中党的十九届四中全会提出推进国家治理体系和治理能力现代化的重大命题，党的第十九届中央纪委第四次全会要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制，监管资金安全，医、患、保三方利益关系受制于两个公共部门的博弈与均衡。医保监管，资金监管和医院价格管理三者并非独立存在的。

      一、价格管理在医院管理中的重要性，地位和作用

      近年来，国家一系列关于公立性医院综合改革试点的指导意见（国办发【2015】38号），要求从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。医疗改革倒逼公立医院价格管理工作的定位、手段和职能急需改变。

      国家卫健委印发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，要求全国范围内公立医疗机构开展为期1年的“经济管理年”活动。《通知》中围绕强化价格管理，规范业务和价格行为，加强财务管理，推进业务财务融合等方面，明确了24项活动内容和重点要求。6月29日，《文件》中第16条“医院可以单独设置运营管理部门，或者确定具有牵头负责运营管理职能的内设机构，积极推行运营助理员、价格协管员制度等，辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。

      新项目、新技术、新业务的开展以及合理定价，助推强化在各专业技术领域的开展，以提升医院的高质量学科队伍建设。加价取消后，医院运营成本加大，运营发展下行压力剧增。国考对运营指标管控，收入结构发生变化。通过价格适时调整，调高体现医务人员劳动能力项目，促进医院健康稳步持续发展。关于公立医疗机构价格，实行政府指导价和市调节价，满足不同层次、多元化的患者需求。

      二、公立医院价格管理现状

      目前公立医院价格管理面临的问题主要包括：

      第一，管理人员业务能力欠缺，构成单一。如专职财务专业或行政管理人员，以及相应科室设置的兼职人员，对一些项目收费标准范围的界定不能正确理解，不能正确判断工作中遇到的特殊医用材料与临床适应症等问题。需要设置专职人员，加强临床业务能力和专业医学知识学习，保证医院收费行为规范，患者经济利益得到保障。

      第二，价格管理手段滞后。现在的价格管理日常工作，是价格管理人员通过人工抽查出院病历、收费清单等方式监督收费行为的，属于事后检查。但价格管理涉及面广，工作量大，延伸到医院的各个医疗环节中，通过人工抽查的方式并不能对不合理收费现象及行为进行全面核查。价格管理是医院运营的有机组成，关系到医院的持续发展，公立医院的运营管理及信息化建设，应该从事后的检查监督，转变成为事前的预测、事中控制、事后考核的全过程，可有效的提升价格管理质量。

      第三，过程监管不到位。目前价格管理人员没有参与到新设备购置、新技术、新业务开展前期论证中，导致特殊设备引入后或耗材临床使用后无法收费。现代医院管理应该将价格管理的控制点嵌入到临床相关业务流程中，实现价格管理与临床、医技等科室业务管理的紧密融合，有效的起到价格管理的承上启下桥梁作用，服务于临床，服务于患者。

      三、医疗服务收费常见问题

      目前医疗服务收费存在的问题有：

      第一，医疗文书书写不规范，如存在于医嘱、护理记录不规范等。较为明显的不规范行为如，在“换药”的记录上，收费种类有特大换药、大换药、中换药、小换药四种，但是医嘱只有“换药”，存在面积表述不清的问题。关于“抢救”的记录，收费种类有大抢救、中抢救、小抢救三种，但通常只写“抢救治疗”。再如，“雾化治疗”，医嘱表述不清只有“雾化”，但标准收费种类有雾化吸入、氧气雾化吸入二种。

      第二，项目内涵理解不清。项目内涵表示项目的服务范围，内容、方式和手段。项目内涵使用中用“含”，“包括”，“不含”三个专用词界定。“含”指项目应当提供的服务内容，不得单独分解收费。在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容，也按此项标准计价。“包括”指与该项目不同的服务内容和技术方法，按该项目价格计价。“不含”指可另单独计价的服务内容。

      第三，项目申报存在问题。部分自主定价项目未纳入医保和合疗系统，限制了医技临床科室对患者的应用。医院对自主定价项目的申报、调研等工作开展的比较缓慢，宣传力度不够大。自主定价项目开展后，临床医技科室是否执行到位和能否积极开展，各职能部门的监督管理还有待加强。

      四、医疗服务项目价格管理要素

      医疗服务项目价格是指医疗机构向患者提供服务时可收取费用的项目价格。主要包括有：综合医疗服务类（如诊查、床位、护理、注射等），医技诊疗类（影像、超声、放射、检验等），临床诊疗类（如治疗、手术、康复等），中医及民族医诊疗类（如针刺、灸法、推拿等）。医疗服务价格实行分类管理。公立医疗机构执行政府指导价和市场调节价相结合的管理标准，在提供基本医疗服务的基础上，满足患者多样化的需求。为鼓励社会化办医，非公立医疗机构大多执行市场调节价，为患者提供各种医疗服务。

      第一、政策掌握。陕西省城市公立医院医疗服务项目价格从2002年至2011年，经历了13次新增、调整、修订和规范。2017年取消药品加成，是全国大政方针，国家要求，进一步降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。2018年新增和修订部分医疗服务项目价格。2019年底取消耗材加成，同步调整了手术治疗等7类医疗服务项目价格，并修订了总说明和项目内涵、除外内容等。陕西省城市公立医院医疗服务价格改革的主要原则为：总量控制、结构调整；拉开层次、体现差异；政策配套、协同推进；强化监管、控制费用。同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策的衔接联动。

      第二，完善制度，健全机制。建立健全组织机构，成立价格管理体系，由分管领导、医务管理部门、价格管理部门、临床科室和医药物资采供等部门组成；成立价格管理委员会，由医疗机构分管领导、价格管理部门及财务、医务、护理、医保、信息、药事、物资管理、医技、质控、设备、纪检监察等职能科室负责人组成；价格管理部门，由主管院长负责，设3-5名专职人员，各业务科室设兼职人员至少1名；要实现医疗机构多部门、多职能科室的联合，科学管理、合理监控医疗服务成本，提升价格管理质量2。在人员能力要求方面，相关人员要了解卫生、财会、经济、管理等相关业务知识，熟悉业务科室开展的医疗服务价格项目内涵及主要成本构成，坚持按照医疗服务价格管理有关规定，做好价格政策宣传与解释，指导临床、医技科室正确执行医疗服务价格政策，监督管理部门要检查各科室执行情况，对医疗机构不规范收费行为予以纠正。

      第三，确立新增服务项目规范。建立新增医疗服务价格项目管理制度，按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委令第1号）及其他相关管理规范的规定。坚持新增医疗服务价格项目申报程序应以技术准入（许可）为先的原则，进行新增医疗服务价格项目立项和价格申报。规范新增医疗服务价格项目内部审核流程。新增医疗服务价格项目经医疗机构价格管理委员会审核论证后，报省级卫生健康行政部门按照医疗服务价格项目技术规范进行规范确认后，方可申报价格。

      第四，进一步完善信息系统，实现现代医院精细化管理需求。建立医疗价格智能管理平台，价格库审核监控以及医疗价格基本规则的智能审核。通过建立医疗价格智能管理平台，实现价格管理的事前预防、事中控制、事后分析全流程闭环管理新模式。例如，对住院患者的医疗费用进行智能审核、监控与分析，避免异常收费的发生。并以此为基础完善医院医疗服务价格监督体系，实现重点监管、实时监管、精准监管和主动监管。最后，可通过设立一定的激励机制以提升价格管理的质量。

      综上所述，公立医院价格管理要依法依规，规范行为；提高认识，加强管理；掌握政策，认清形势。价格管理是公立医院运营管理的重要组成部分，直接影响着医院的社会效益和经济效益。价格管理不是某个人、某个部门的工作，而是全员参与、全流程参与的工作。一是做价格政策的“明白人”。要能够正确理解、掌握医疗服务价格政策，熟悉基本的医疗服务价格管理相关知识，熟悉医疗服务价格项目内涵及其主要构成。二是做价格行为的“守门人”。按照医疗服务价格管理有关规定，严格执行价格政策，规范收费行为，保障医疗机构合法收益，提高医院经济效益。三是做价格管理的“带头人”。工作中能够坚持原则，做好价格政策宣传与解释，监督好价格政策执行情况，对不规范收费行为及时予以纠正，提高服务内涵质量和患者满意度，保证患者与医院的合法权益，提高社会效益，体现公立医院的公益性。最终实现价格管理的双促进与双提升。