夺走赵英俊和达叔的肝癌，我们来做个常见病例解析

男性，47岁，肝脏S2占位，慢性乙肝病史二十年。

肝细胞癌

伴发病变：肝细胞脂肪变性

讨论

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma,HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤(约75-85%)。肝细胞癌全球发病率为10.1/10万人年，居第六位最常见肿瘤和第三位癌症死亡原因。临床上多起病于50岁左右，但也可见于青少年乃至儿童。男性比女性多见。

肝细胞癌的发生与慢性肝病的存在密切相关。由于全球各国家及地区中危险因素的不同流行程度，世界范围内的发病率不尽相同。大多数肝细胞癌病例(80%)发生在撒哈拉以南的非洲和东亚，其主要危险因素是慢性乙型肝炎和接触黄曲霉素B1。东南亚男性发病率可达20.1/10万。而在大多数西方国家，酒精性肝硬化则是其发病的最主要危险因素。此外，另一个导致肝细胞癌发病率上升的原因是肥胖人群和2型糖尿病患者的上升。这二者可导致非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎，并继发肝纤维化和肝硬化，最终发展为肝细胞癌。而在罕见情况下，肝细胞癌可继发于代谢性疾病的基础之上，如糖原贮积病α1-抗胰蛋白酶缺乏症、遗传性高酪氨酸血症、卟啉代谢疾病及金属贮积症等。

乙型肝炎病毒是肝细胞癌最重要的危险因素，乙肝病毒对肝细胞癌致病性体现为其X基因可整合至宿主DNA中，与抑癌基因TP53结合并使之失活。乙型肝炎患者中肝细胞癌的发病率随着病毒载量、感染时间和肝病的严重程度而增加。与病毒载量较低的患者相比，血清HBV-DNA高于10000 copies/ml的人群，肝细胞癌发病风险更高（＞ 0.2%/y）。因此，临床上对慢性乙肝患者病毒载量监测是十分重要的。

最常见的临床表现为右上腹疼痛、体重减轻、肝脾肿大、黄疸、腹水，约75%患者可出现清AFP升高，常能高于正常值百倍以上。超声可检出直径＞1.5cm的肝细胞癌，腹部的影像学检查对于肝细胞癌的检出则更敏感，对于＞3cm的肿块漏诊率＜2%。ESMO指南推荐对于存在肝细胞癌患病风险的患者，应每6个月进行腹部超声检查，同时联合或不联合AFP检测。

显微镜下，分化好的肝细胞癌仅有轻度的异型性，能够提示肝癌的组织学证据可能仅有肝板层数增加。普通型的肝细胞癌细胞形态也与正常肝细胞类似，呈多角形且含有嗜碱性的胞浆。在＜2cm的肝细胞癌中还可见明显的脂肪变性，但随着肿瘤体积增大这样的现象则逐渐消退。在肿瘤细胞分化差时异型性、核浆比明显升高，核分裂像易见。

肝细胞癌的常见组织学分型包括小梁型、假腺样型、粗梁型及实体型，但大约50%的肝细胞癌是混合型。各研究曾提出不少基因分型，但很遗憾的是这些分型并未显示出明确的预后分层或治疗相关性。其少见组织学亚型则包括脂肪肝炎样型、透明细胞型、粗粱-团块亚型、硬化型、嫌色亚型、纤维板层亚型、肝细胞癌，富含中性粒细胞型及肝细胞癌，富含淋巴细胞型，其病理特点及分子特征如下表。

肝细胞癌仍然是一种预后较差的恶性肿瘤，按照BCLC分期系统，未接受治疗的肝细胞癌患者生存期分别为：早期＞ 5年，中期＞ 2.5年，晚期＞ 1年，终末期为3个月。随着科技及医疗水平的发展，肝细胞癌的治疗有了很大的进步。如今，无论疾病在诊断时处于哪个分期，肝细胞癌患者都可以从各式治疗手段中受益。早期及早期进展期的患者可选择射频消融、微波消融、热消融等对身体损伤较小的手术进行治疗，中期的治疗手段则仍以外科切除为主。肝移植术除了能治愈肿瘤之外，还为患者提供了治愈其他肝疾病的希望。除传统放疗术之外，晚期患者可选择的治疗手段还包括内放射、介入栓塞化疗、立体定向放疗术等针对原发灶的处理手段。针对全身转移的患者，以索拉菲尼联合多柔比星为代表的化疗方案显示出肯定的疗效，而新兴的免疫治疗的疗效也较值得期待。最后，人们对通过分子图谱识别新靶点和预测预后因子寄予厚望。这种方法应该确定新的治疗策略，从而使精准医学成为可能。