同患肝癌,吴孟达、赵英俊为什么走的安详?肿瘤医生告诉你答案......

2021
03/03

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郑州大学附属肿瘤医院
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编者按

近日,香港演员吴孟达、内地知名音乐人赵英俊因肝癌离世。我院疼痛康复与姑息医学科副主任谢广伦,以一位肿瘤专业医生的视角,从什么是安宁疗护、安宁疗护在中国的应用现状、癌症病人为什么会产生疼痛、该如何治疗等专业方面为广大读者进行科普。


 

 
 

 

作为一名70后,可以说是看着达叔的电影长大的,听到这个消息很伤悲。闲暇之余我又重温了他的两部电影。

但作为一名肿瘤医生 ,尤其是从事姑息治疗与安宁疗护的医生,我还关注另一个问题:达叔走的时候,是否和赵英俊一样,走的安详?

直到我看到他的好友田启文透露的消息:“达叔走的很安详,是睡着的时候走的”,我才觉得心安。毕竟,肝癌恶性程度高,而且由于肿瘤生长和转移,很容易并发各种不良症状,比如疼痛(有消息透露,达叔最后几天每4小时打一次止痛药都效果不好,赵英俊在创作“送你一朵小红花”的时候,是吃着止痛药才完成创作的),比如梗阻性黄疸,比如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻甚至多器官功能衰竭等,因此,带瘤生存期间,尤其是临终期间生存质量,对于肿瘤病人来说,显得尤其重要。因为这不仅仅关系着病人少受痛苦,走的有尊严,同时还关系着家属的痛苦和尊严。这,就涉及到很多人都不是特别了解的一门医学专业——安宁疗护。


 

 

关于安宁疗护


 

安宁疗护又称临终关怀或缓和医疗,是姑息治疗的重要组成部分,它不同于常规的医学治疗,而是生命尽头的医疗支持,就是在病人的最后阶段,以人为本,通过医生、护士、志愿者、心灵关怀师等服务团队,与病人和家属一起努力,让病人少受罪,活的有尊严,走的安详。

安宁疗护三条核心原则

01

尊重生命的同时也要承认死亡是一种正常过程;

02

既不加速也不延后死亡;

03

提供解除临终痛苦和不适的办法。

由此可以看出,安宁疗护并不是放弃治疗,也不是“安乐死”,而是在生命的最后阶段,不追求治愈性的治疗,而是以人为本,重视病人相关症状(如疼痛、发烧、腹胀、呼吸困难等)的处理,关注病人的主观感受和舒适度,让病人活的时候“安乐活”,走的时候不痛苦。  
       
毫无疑问,达叔和赵英俊之所以能够走的安详,安宁疗护服务应该是从中起到了重要作用。  

 
 

 
安宁疗护起源在英国,开创者是西西里.桑德斯,我国的香港和台湾,都是世界上安宁疗护实施非常到位的地区。  
但遗憾的是,不是所有的临终病人,都能够像达叔和赵英俊一样,享受到安宁疗护带来的益处。2015年,在对全球80个国家和地区“死亡质量指数”的调查排名中,安宁疗护的发源地英国排名第一,而中国则排名靠后。  



不过,近年来国家也在逐步提升对安宁疗护的重视。据统计,截止2019年,我国可以提供安宁疗护服务的机构增加到71个,安宁疗护床位增加到957张,执业的医护人员增加到600余人,这两年,相关参与机构和医护人员更是发展迅速。  
      
从国家法律层面,1994年卫生部首次将“临终关怀科”列入医疗机构诊疗科目目录。随着全国各地安宁疗护工作的开展,2017年国家卫计委发布了《安宁疗护实践指南(试行)》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》,主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等,并规定了疼痛等症状控制要点。  

 
2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》,则明确规定了医疗机构应向公民提供安宁疗护,这是安宁疗护首次写入我国法律,意味着安宁疗护服务从此“有法可依”。我们相信,随着国家对安宁疗护更加重视,在未来的10-20年里,安宁疗护事业一定会蓬勃发展,逐步赶上发达国家。也一定会有越来越多的临终病人,随着安宁疗护的迅速发展,能够像达叔和赵英俊一样,享受安宁疗护带来的益处:少受痛苦,活的舒适,走的安详。这,也是一名姑息治疗专业医生的恒久心愿。  

 
 

 
与此同时,作为一名肿瘤医生 ,尤其是从事疼痛与姑息治疗的医生,我还从媒体报道中发现一个“严重”问题:虽然达叔是在睡梦中去世,走的很安详,但港媒报道他在去世前的几天,曾经遭受过严重的疼痛折磨,甚至每4个小时打一次止痛药也没有特别好的效果。
 
也不仅仅是他们两个,许多患癌症去世的人基本上都遭受过难以忍受的疼痛折磨。这不仅让我们发起疑问:癌症病人为什么会这么痛?能治疗吗?  
其实,并不是所有癌症病人就百分百会产生疼痛。回顾性分析表明,在早期的癌症病人,大约会有25%的会产生疼痛,治疗期间的病人,则有50%左右的病人会产生疼痛,但到了晚期,则有可能80%以上的病人会产生疼痛,其中一半以上的是中重度疼痛(也就是影响吃饭、睡觉和睡眠的疼痛,必须进行治疗)。也就是说,晚期癌症病人,大约40%以上的几率会遭受难以忍受的疼痛,必须进行治疗!  

 

 

癌症病人为何会发生癌痛?


 
 

01

肿瘤的生长或转移


 
肿瘤生长或转移侵犯了神经、骨骼或者内脏,刺激了相应的疼痛感受器。这种肿瘤生长和转移导致的疼痛大约占所有癌痛病人的70-80%。如果肿瘤生长在身体疼痛感受器分布比较稀少的地方(比如脂肪内),那么即使肿瘤很大,病人也不会感到疼痛。但是如果肿瘤刚好在神经或者大血管附近生长,或者肿瘤短期内生长迅速,使肿瘤周围组织或器官压力过大,或者肿瘤放疗或化疗药物损伤相关神经等原因,引起身体内神经受损或者组织缺血缺氧,就会产生剧烈疼痛,使病人难以忍受。比如,骨转移后肿瘤压迫神经引起疼痛(达叔),胰腺癌刺激腹腔神经丛引起剧烈腹痛(乔布斯、傅达仁),宫颈癌压迫周围血管和神经丛导致盆腔和下肢疼痛(梅艳芳),肝癌比较大的时候刺激肝包膜导致肝区疼痛(赵英俊),乳腺癌锁骨上或者腋窝放疗损伤臂丛神经等,都可能引起剧烈疼痛。  

02

肿瘤的治疗


肿瘤治疗也会导致疼痛。比如,开胸术后的切口痛、化疗后的四肢末梢周围神经痛、放疗后瘢痕形成压迫神经或组织导致的放疗后神经痛等。这种肿瘤治疗导致的疼痛大约占15-20%。

03

与肿瘤无关


虽然肿瘤会导致疼痛,但肿瘤病人还有一部分疼痛是与肿瘤无关。这种与肿瘤无关的疼痛大约占5-8%。比如肿瘤病人由于免疫力低下,容易合并带状疱疹及后遗神经痛,比如,肿瘤病人也会有颈椎病、腰椎间盘症等,需要进行仔细鉴别。  
许多人以为,癌症病人的疼痛就是由癌症引起的,只要把癌症治好了,就会不痛了,因此,花费了大量的金钱和时间去治疗肿瘤,而忽视了癌痛治疗。实际上,这种思想是非常错误的。只有把癌痛作为一种疾病,通过专业医生针对疼痛的具体原因,进行规范化治疗,才能让病人疼痛得到最佳控制,免受疼痛折磨,享受无痛生活。  

 

 

如何才能“不痛”?


 
 

 

01

三阶梯药物治疗


 

80%左右的癌痛患者可以通过药物来缓解疼痛。临床常用的有两大类止痛药物,一大类叫非阿片类药物(我们能在外面药店里买到的止痛药基本上都属于这一类,如芬必得、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、西乐葆等),由于其作用效果有限,长时间应用对肝肾功能和胃肠道影响比较大,有天花板效应(增加剂量应用的话止痛效果不一定增加,不良反应反而增加),因此被推荐用于短时间控制轻中度疼痛。另一大类叫阿片类药物(我们必须在医院里面才能开出来的止痛药,比如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴等),这一类药物由于作用强度大,止痛效果好,长时间应用对肝肾功能影响小,没有天花板效应(一般增加剂量止痛效果也会增加),因此被世界上多个指南推荐为癌痛治疗的一线用药。目前有不同的阿片药物和剂型可供癌痛病人选择,比如可以口服的病人,可以选择口服缓释制剂或口服速释制剂(比如美施康定、奥施康定、吗啡片等),不能口服或者口服效果不好的,也可以选择芬太尼贴剂或者静脉自控镇痛(镇痛泵)。




提醒





由于导致癌痛的因素不能得到及时去除,因此,癌症在应用止痛药的时候,一般需要持续、按时、定点用药。这就类似于高血压病人需要每天应用抗高血压药物、糖尿病病人需要每天应用降血糖药物一样。如果我们能够在止痛的同时,积极控制肿瘤,肿瘤一旦得到缩小或者根治,神经或组织器官功能有效恢复,癌症病人的止痛药完全可以大大减量或者不用。

02

微创镇痛治疗


规范化的药物治疗,可以让80%以上的癌痛得到良好控制。但仍然有20%的癌痛病人止痛效果并不理想(比如达叔,曾经每4个小时打一次止痛药,疼痛仍然控制不佳),或者疼痛虽然能够控制,但恶心呕吐或便秘等不良反应忍受不了。这种情况下,可以应用微创镇痛的方式来进行解决,比如癌性腹痛患者,可以用腹腔神经丛毁损进行控制,肋骨转移导致的胸痛,可以应用肋间神经毁损来控制,对于椎体转移导致的腰背痛,可以做骨水泥,而大剂量阿片药物(比如一天超过200mg吗啡)仍然控制不佳 的疼痛,则可以通过鞘内镇痛来进行处理。




提醒




既往有观点认为,微创镇痛是在三阶梯药物无效的情况下才建议应用。现在有越来越多的证据表明:如果有适应症的话,越早应用微创镇痛,病人疼痛控制越好,不良反应越少,而且由于生活质量更高,存活时间也越长。因此,如果癌痛病人有微创镇痛的适应症,一定要尽早进行,才能达到更好受益!  
        总之,虽然癌症病人疼痛发生率很高,有相当一部分还是重度疼痛甚至是难治性疼痛,但只要我们能够配合专业的癌痛治疗医生,根据不同的疼痛原因,选择最合适的治疗方案,进行个体化精准治疗,可以说,95%以上的病人都可以完全控制疼痛,从而免受疼痛折磨,生活质量更高,生存时间更长!  
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关键词:
赵英俊,吴孟达,肝癌,肿瘤,癌症,癌痛,药物

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