同患肝癌，吴孟达、赵英俊为什么走的安详？肿瘤医生告诉你答案......

 

作为一名70后，可以说是看着达叔的电影长大的，听到这个消息很伤悲。闲暇之余我又重温了他的两部电影。

但作为一名肿瘤医生 ，尤其是从事姑息治疗与安宁疗护的医生，我还关注另一个问题：达叔走的时候，是否和赵英俊一样，走的安详？

直到我看到他的好友田启文透露的消息：“达叔走的很安详，是睡着的时候走的”，我才觉得心安。毕竟，肝癌恶性程度高，而且由于肿瘤生长和转移，很容易并发各种不良症状，比如疼痛（有消息透露，达叔最后几天每4小时打一次止痛药都效果不好，赵英俊在创作“送你一朵小红花”的时候，是吃着止痛药才完成创作的），比如梗阻性黄疸，比如营养不良、电解质紊乱、肠梗阻甚至多器官功能衰竭等，因此，带瘤生存期间，尤其是临终期间生存质量，对于肿瘤病人来说，显得尤其重要。因为这不仅仅关系着病人少受痛苦，走的有尊严，同时还关系着家属的痛苦和尊严。这，就涉及到很多人都不是特别了解的一门医学专业——安宁疗护。

安宁疗护又称临终关怀或缓和医疗，是姑息治疗的重要组成部分，它不同于常规的医学治疗，而是生命尽头的医疗支持，就是在病人的最后阶段，以人为本，通过医生、护士、志愿者、心灵关怀师等服务团队，与病人和家属一起努力，让病人少受罪，活的有尊严，走的安详。

 

 

 

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肿瘤的生长或转移

 

肿瘤生长或转移侵犯了神经、骨骼或者内脏，刺激了相应的疼痛感受器。这种肿瘤生长和转移导致的疼痛大约占所有癌痛病人的70-80%。如果肿瘤生长在身体疼痛感受器分布比较稀少的地方（比如脂肪内），那么即使肿瘤很大，病人也不会感到疼痛。但是如果肿瘤刚好在神经或者大血管附近生长，或者肿瘤短期内生长迅速，使肿瘤周围组织或器官压力过大，或者肿瘤放疗或化疗药物损伤相关神经等原因，引起身体内神经受损或者组织缺血缺氧，就会产生剧烈疼痛，使病人难以忍受。比如，骨转移后肿瘤压迫神经引起疼痛（达叔），胰腺癌刺激腹腔神经丛引起剧烈腹痛（乔布斯、傅达仁），宫颈癌压迫周围血管和神经丛导致盆腔和下肢疼痛（梅艳芳），肝癌比较大的时候刺激肝包膜导致肝区疼痛（赵英俊），乳腺癌锁骨上或者腋窝放疗损伤臂丛神经等，都可能引起剧烈疼痛。  

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肿瘤的治疗

肿瘤治疗也会导致疼痛。比如，开胸术后的切口痛、化疗后的四肢末梢周围神经痛、放疗后瘢痕形成压迫神经或组织导致的放疗后神经痛等。这种肿瘤治疗导致的疼痛大约占15-20%。

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与肿瘤无关

虽然肿瘤会导致疼痛，但肿瘤病人还有一部分疼痛是与肿瘤无关。这种与肿瘤无关的疼痛大约占5-8%。比如肿瘤病人由于免疫力低下，容易合并带状疱疹及后遗神经痛，比如，肿瘤病人也会有颈椎病、腰椎间盘症等，需要进行仔细鉴别。  

 

 

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三阶梯药物治疗

 

80%左右的癌痛患者可以通过药物来缓解疼痛。临床常用的有两大类止痛药物，一大类叫非阿片类药物（我们能在外面药店里买到的止痛药基本上都属于这一类，如芬必得、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、西乐葆等），由于其作用效果有限，长时间应用对肝肾功能和胃肠道影响比较大，有天花板效应（增加剂量应用的话止痛效果不一定增加，不良反应反而增加），因此被推荐用于短时间控制轻中度疼痛。另一大类叫阿片类药物（我们必须在医院里面才能开出来的止痛药，比如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴等），这一类药物由于作用强度大，止痛效果好，长时间应用对肝肾功能影响小，没有天花板效应（一般增加剂量止痛效果也会增加），因此被世界上多个指南推荐为癌痛治疗的一线用药。目前有不同的阿片药物和剂型可供癌痛病人选择，比如可以口服的病人，可以选择口服缓释制剂或口服速释制剂（比如美施康定、奥施康定、吗啡片等），不能口服或者口服效果不好的，也可以选择芬太尼贴剂或者静脉自控镇痛（镇痛泵）。

提醒

由于导致癌痛的因素不能得到及时去除，因此，癌症在应用止痛药的时候，一般需要持续、按时、定点用药。这就类似于高血压病人需要每天应用抗高血压药物、糖尿病病人需要每天应用降血糖药物一样。如果我们能够在止痛的同时，积极控制肿瘤，肿瘤一旦得到缩小或者根治，神经或组织器官功能有效恢复，癌症病人的止痛药完全可以大大减量或者不用。

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微创镇痛治疗

规范化的药物治疗，可以让80%以上的癌痛得到良好控制。但仍然有20%的癌痛病人止痛效果并不理想（比如达叔，曾经每4个小时打一次止痛药，疼痛仍然控制不佳），或者疼痛虽然能够控制，但恶心呕吐或便秘等不良反应忍受不了。这种情况下，可以应用微创镇痛的方式来进行解决，比如癌性腹痛患者，可以用腹腔神经丛毁损进行控制，肋骨转移导致的胸痛，可以应用肋间神经毁损来控制，对于椎体转移导致的腰背痛，可以做骨水泥，而大剂量阿片药物（比如一天超过200mg吗啡）仍然控制不佳 的疼痛，则可以通过鞘内镇痛来进行处理。

提醒

既往有观点认为，微创镇痛是在三阶梯药物无效的情况下才建议应用。现在有越来越多的证据表明：如果有适应症的话，越早应用微创镇痛，病人疼痛控制越好，不良反应越少，而且由于生活质量更高，存活时间也越长。因此，如果癌痛病人有微创镇痛的适应症，一定要尽早进行，才能达到更好受益！