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专家共论|“同质化医疗”，远非“一院多区”这么简单！

2021

03/03

健康县域传媒

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记者：孙凡

来源：健康县域传媒

在分级诊疗背景下，全国各地的医联体发展势头非常迅猛，而且模式多样，“一院多区”管理便是其中之一。不久前，分级诊疗背景下医院疾病同质化管理策略研讨会在北京举行。此次大会由中国医药卫生文化协会主办，中国医药卫生文化协会学术部、中国医药卫生文化协会医联体促进分会、北京康堤禾思文化传播有限公司承办，安进中国公益支持。

新医改十余年，无论是大医院的改革，还是基层的同步推进，在医联体背景下实现了上下联动。同时，分级诊疗制度不断地完善，也为全面深化公立医院改革提供了强大的支撑。正如中国医药卫生文化协会会长郑宏所言，无论是大三甲医院的医疗质量，还是基层的医疗服务，在医联体的背景下的标准都应该一致，增加老百姓的获得感，让老百姓从医疗改革中获益，得到实惠。而所谓的同质化，就是要把大医院形成的一套规范化、标准化医疗服务质量，跟基层医疗机构的需求和存在的短板，补充联合起来。

利好的政策让人们为之振奋，但也有人担忧，例如“大医院跑马圈地”问题。据了解，有的省级医院在多个县级医院挂了分院的牌子，每个分院派一名执行院长和几名科主任，一年交管理费500万。这样的合作模式，挂一个分院的牌子或者院区，适不适合叫XX分院？或许充其量叫做XX医联体成员单位，也能体现两者的合作关系。如果这样的模式真正实现了“优质医疗资源下沉”，为当地县医院发展和老百姓带来实实在在的好处则无可厚非，如果让原本发展举步维艰的县医院雪上加霜，这样的合作则有待商榷，也亟需规范。

那么什么是“一院多区”？国家卫生健康委相关负责人表示， “一院多区”从某种意义来讲是紧密型医联体的形式之一，但有所区别。紧密型医联体每个机构在资源统筹中个体是相对独立的，但“一院多区”不仅可以资源共享，而且所有的管理都是完全一致的。“一院多区”在医院机构命名、注册、技术准入、资金投入保障、人事编制等方面统一管理。

低水平的“一院多区”意义不大

近年来，医改工作取得了巨大成效，但是依然存在优质的医疗资源不足，医疗发展不平衡的矛盾依然存在，中东西部发展在数量、人员、床位数等方面存在较大差距，东部优于中西部。通过建设和发展医联体，充分发挥区域内三级公立医院的牵头引领作用，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，促进优质医疗资源下沉，可以逐步解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，推动形成分级诊疗制度，引导群众基层首诊、就近就医。

而“一院多区”被认为是极端化的医联体，也是服务于分级诊疗制度建设。关于“一院多区”未来怎么发展的问题，国家卫生健康委相关负责人表示，优质医疗资源的扩容下沉一定是重要手段。如果一些大医院任性地到处在县域医院挂分院牌子，每个分院收一些管理费，短期看起来收益不错，但实际上是把优质医疗资源摊薄了，这不是优质医疗资源的扩容。现实需要的是优质医疗资源从“1”变成“2”，而不是这种从“1”里分出“0.5”支援别人。从医院发展空间来说，大医院要踏踏实实真正做自身“原汁原味”一分为二的院区发展，这是老百姓更需要的。

下一步“一院多区”要怎么发展，怎么管？这位负责人表示，首先命名要规范起来，其次是注册问题。在医疗资源统筹方面，“一院多区”需要结合错位发展，把一些薄弱、短板怎样向其他院区补起来。同时，更多的是要医疗资源的共享，最终是一个连续性的诊疗服务过程，资源相对利用较好的话，将是一个同质化的连续管理。未来，“一院多区”一定是一个相对独立的统一管理系统，每个院区虽然相对独立，各自有执行院长、科主任，但内部一定是同质化管理，如果达不到同质化，这样低水平的复制粘贴“一院多区”是意义不大的。

决定医疗体系创新成败的三架马车

“‘一院多区’在发展中存在医疗机构名称、执业范围等方面的问题，那么就要从顶层理顺这些问题和关系，否则分级诊疗，疾病同质化就无从谈起”。国家卫生健康委医管中心负责人说道。他打了这样一个比方，“医疗机构名称弄不清楚，医疗机构名称不规范，开办多院区还是医联体、医共体？这些一定要捋清楚。

中山大学附属第三医院副院长陈燕铭介绍，该院目前是“三城四院一体两翼”的格局，在医联体的建设和粤港澳院区的联盟方面也取得了明显成效。2014年2月，由当地政府和中山大学附属第三医院签署了托管协议，将原来的梅县人民医院，全权交给中山大学附属第三医院管理，并更名为“中山大学附属第三医院粤东医院”。

同年10月正式启用，管理采取的是垂直纵向延伸管理模式。管理的团队是同一个法人代表，重大的事项和问题需要回到总院讨论，并且制订和完善了相关的制度，比如财务方面多少钱以上需要到总院讨论，多少钱以下就由分院负责。经过近年来双方不懈努力，改变了原来梅县人民医院的旧面貌，成为了现在的粤东医院。2018年5月6号，粤东医院顺利通过了三级甲等医院的现场评审，6月20号卫健委正式确认为三级甲等医院，9月7号三级甲等医院挂牌仪式。

复旦大学附属医院院长钱菊英表示，医疗质量的同质化中最关键的一点是人，假如把人才培养好，把医生培养起来，加之同样的管理制度，这样是相对容易实现“同质化”。相对不太容易做的是托管医院，托管的医院都是二乙或二甲医院。这些医院原本有自己的管理机制或重点发展的学科，怎样能够进一步提升能力做到同质化？复旦大学附属医院的做法是和这些被托管医院成立了医联体的联席会议制度，每个月都请这些医院的管理人员来总院汇报讨论工作。钱菊英坦言，在医疗服务中，可以以专科联盟的形式去实现同质化，比如要求放射影像、检验检测、病理等主动与被托管医院结成联盟。

北京大学肿瘤医院医保办主任冷家骅表示，新的历史时期，医疗服务及其提供方式、支付机制都亟待创新，单独的一家医疗机构无论在议价方面还是在管理输出都不占优势。医院管理、医疗行为、就医行为在医联体和医共体的改革趋势下发生了变化。在这个层面上，医院管理层的重点在运营，需考虑和哪些医院进行医联体建设，如何通过合理的绩效调动大家的积极性。还有和医保的谈判，如何通过数据支持的同质化服务和医保局申请相关的医保基金的支付。在医疗行为方面，不管是医联体、医共体，要以一个结果为导向，通过透明的数据化和区域内公开，以对比方式，把服务体系内提供的医疗服务的质量安全公示以达到患者可以从费用和医疗质量两个方面做评价和对比，选择就医的环境。

他总结为，在支付制度改革的基石是信息化建设与数据的透明公开，医疗机构提高服务质量和效率以期在改革中适者生存，而紧密型医共体有着成为责任医疗的雏形。政策协同、信息化建设和绩效引导是决定医疗体系创新成败的三架马车。

预防是最经济、有效的健康策略

分级诊疗制度的成功之日就是医改的成功之时，在医联体的框架内，上级医院与基层医院如何实现疾病同质化管理？国家卫生健康委卫生发展研究中心相关负责人以心脑血管疾病为例切入主题。从卫生经济学来看，在中国老百姓所有的花费的医疗费用中心脑血管用到了6000亿，占到了18%，第二位的只有12%，这是一个特别大的负担。

根据《中国疾病预防控制工作进展（2015年）》公布的数据显示，中国慢病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。此外，《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》公布的数据显示，2013年中国居民疾病发病率Top10中慢病典型病种有9个，2013年中国居民疾病发病率Top10中慢病病种有6个。

当前，“健康中国”是我们国家社会发展的目标。这一目标在指引新时期、经济发展进入新阶段的情况下，怎样更有效地配置资源、更好地维护健康。而维护健康需要资源更优化，更多地针对和解决关键问题。如果从卫生经济的角度看每一个疾病，哪些是主要的影响健康的因素，然后去针对性地采取措施。

从医疗费用方面来讲，老百姓每年的医疗费用花了三、四万亿，18%是循环系统导致的心脑血管系统疾病，给老百姓带来沉重健康、经济负担。而且，近年来，心脑血管病死亡率、负担率速度增长非常快，特别是农村地区的增速更快。十九届五中全会专门讲到推进乡村振兴战略，其中就涵盖了乡村居民的健康、健康福祉的问题。如果要把心脑血管的相关“死亡率”“负担率”扭转过来，把费用负担降下来，每年花在心脑血管疾病的6000多亿元降低10%就是600亿元。总书记讲，预防是最经济、最有效的健康策略，而这可能比其它控费更有效，是治本之策。

心脑血管疾病的同质化管理

因此，控制影响慢性病发展的因素成为解决问题的关键，而此时分级诊疗会起到重要作用。这些年来，医改进行了供给侧改革，构建优质高效服务体系，推动五项政策建设，分级诊疗推进等大量工作，为的就是解决老百姓的健康问题，把健康放在优先发展和战略地位。如果付出了大量汗水，工作仍停留在政策层面，没有落实到老百姓的健康层面，肯定是不符合党中央、国务院“以人民健康为中心”的要求。

心脑血管疾病与其它疾病不一样的特点，它的预防需要全周期的一级、二级甚至三级预防。在这个过程要扭转以往一级预防肯定大于二级预防、二级预防大于三级预防的固化思维，每一级预防或者治疗同样重要。因此，在分级诊疗的背景下，实现不同医疗机构间的同质化医疗服务显得尤为重要。

疾病同质化管理的核心，有几个问题需要考虑。同质化在紧密型医联体院区、基层机构应该是什么样的同质？在建设过程中，不可能把卫生医院和社区医院建得和三级医院一样，这不符合整体的要求。那么在这种情况下，“质”指的是什么？

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中明确提出，要健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。分级诊疗背景下的“同质化医疗”，任重而道远！

责任编辑：孙凡

审核：汪言安