过半被查医药机构违规,医保如何拔除骗保“毒瘤”,守护参保人“救命钱”?

2021
03/03

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中国医疗保险
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来源:工人日报


“病人是演的、诊断是假的、病房是空的。”近年来,欺诈骗保等违法违规使用医保基金的现象不断出现。这其中的一个重要原因,是医保领域法制缺失。为了保障基金使用合法合规,《医疗保障基金使用监督管理条例》近日公布,并将于5月起施行。这将开启医保基金管理的法治之门,维护基金安全,保障参保人的合法权益。


医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,体量巨大。基金能否安全使用关乎人们的切身利益。医保基金具有使用主体多、链条长、风险点多的特点,由于监管法律制度的缺失,欺诈骗保等违法违规使用医保基金的问题持续高发频发,成为影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。

近日,我国医疗保障领域第一部专门的行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)公布。《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,加大惩戒力度,防止老百姓的“救命钱”成为诈骗者们的“唐僧肉”。


过半定点医药机构存在违规使用医保基金问题

近几年,医保诈骗呈高发多发态势,一些定点医药机构骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。


记者了解到,2019年,全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家,采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家,占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。


“去年,我们会同卫健部门检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,追回医保基金223.1亿元。”国家医保局副局长施子海介绍道。


与此同时,医疗费用支出不断增加。根据统计快报,去年基金总收入是2.4万亿元,支出大概2.1万亿元,当年结余2700亿元,历年的滚存结余超过3万亿元,基金总体运行平稳,结余总体上比较充裕。

“尽管目前滚存结余比较大,但其中1/3是个人账户,统筹基金结余2万亿元左右。”施子海指出,基金结余地区分布非常不平衡,主要集中在部分人口流入的省份,集中程度还在不断提高。


据统计,人口流入较多的东部6个省市,职工医保的统筹基金累计结余,2010年占全国的44.7%,去年已经上升到56.6%。“特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等,基金收入增速低于支出增速将成为新常态,医保基金长期平衡存在一定压力。”施子海说。


扎牢基金监管制度的笼子

过去的一段时间,打击医保欺诈取得了阶段性成果。不过,仅靠这种突击性行动并不能从根本上治理医保欺诈的顽疾,迫切需要建立健全医保基金监管制度体系。


施子海介绍,《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,具体包括6方面内容:明确基金使用相关主体的职责;构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制;建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制;对加强医保协议管理提出要求;对监管的形式进行规范;对监督检查的措施及程序作出规定。


值得关注的是,《条例》明确界定了医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法,划清了不能触碰的“红线”,并综合运用多种处罚措施,让违法者付出更大的代价。


其中,医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医保行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对责任人员依法给予处分。

“针对定点医药机构,《条例》区分了不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。”司法部立法三局局长王振江介绍说。


特别是对于诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或串通他人虚开费用单据等骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。


记者注意到,对个人将医保卡交由他人使用等骗保的,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外,对个人的违法行为,将暂停其3至12个月医疗费用联网结算。在中山大学公共卫生学院教授黄奕祥看来,这就要求个人守信,要全社会共同参与、加强自律。


处罚过度医疗,引导合理用药、合理检查

从目前医疗保障基金监管情况来看,有些医院因过度医疗浪费了医保基金。


施子海介绍,对这类违规违法行为,《条例》作出明确的处罚规定。“我们将会同有关部门多措并举,规范医疗服务行为,一方面,加强支付方式改革,让医疗机构增强控制成本的内生动力;另一方面,加大综合监管的力度,进一步规范医疗机构的医疗服务行为。”


“我国医保领域的法制建设滞后,长期停留在依靠从中央到地方的政策性文件为依据实施的状态,医保基金使用监管更是缺乏具体政策规则。”中国社会保障学会会长郑功成表示,《条例》的颁布与实施,改变了医保基金监管无法可依的被动局面,为医保制度步入法制化轨道奠定了第一块基石。


中央财经大学保险学院教授褚福灵认为,《条例》的出台,有利于遏制医疗资源浪费,减少不合理的医疗保障基金支出,确保将有限的医疗资源用到刀刃上,实现医疗保障基金收支平衡,进而维护参保人合法权益,防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。


为推动医疗机构合规使用医保基金,国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉介绍,将加大监管力度,指导合理检查、合理用药、合理治疗。重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物,节约并合理使用医保基金,降低不合理的医疗费用。促进合理检查,重点整治无依据检查、重复检查,推动检查检验结果的互认。


 
原标题:还想把医保基金当“唐僧肉”骗取,没门!  

 
 
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关键词:
医保,医药,违规,医疗,监管,制度,检查

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