业界大咖权威解读《医疗保障基金使用监督管理条例》！

2月19日，国务院正式发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》），旨在加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。作为我国首部医保领域的监管条例，《条例》从五个方面，用50条具体内容作出全面部署，自2021年5月1日起正式施行。

日前，司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的有关问题回答了记者提问，另有四位行业专家进行了深入解读，小编整理如下：

                                   司法部、国家医疗保障局负责人答记者问

1.出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

2.适用范围

基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

3.明确基金使用相关主体的职责内容

一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

4.在健全监督体制、强化监管措施方面的规定

一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

5.对骗保等违法行为惩处的规定

《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

                                           四位专家 深入解读

1.全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长 郑功成—《用法治保障医保基金安全》

医疗保障是最大的民生工程，《条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。

2.《条例》的重大意义有以下四点：一是正式开启了医保基金管理的法治之门，二是为医保基金使用监管提供了基本遵循，三是突出了医保服务机制和内控制度建设，四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果，为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。为确保《条例》得到全面贯彻落实，还需要尽快做好四点工作，其中专家指出进一步健全医保行政部门主导下的多部门、多方面协同监管机制，同时强化技术手段、智能监控和诚信体系建设。

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3.北京市习近平新时代中国特色社会主义思想研究中心研究员 张卿—《充分发挥医药机构作用管好用好协议管理》

《条例》肯定和吸收了我国医疗保障基金使用和监管过程中的制度创新和优化设计，加强和优化了医疗保障协议管理制度。

具体说来，主要体现在以下几个方面：第一，医疗保障服务管理模式从行政审批转变为协议管理，有利于充分发挥医药机构和市场的作用。第二，经办机构的功能定位从更多管理转变为更多服务，更好地保障参保人员权益。第三，医疗保障执法方式从偏重行政处罚转变为协议追责和行政处罚并重，更好维护基金安全和有效使用。

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4.中央财经大学保险学院教授 褚福灵—《加强医疗保障基金使用的全方位监管 确保基金安全》

《条例》构建了医疗保障基金使用监管体系，扎牢了确保基金安全的制度笼子，实现了全方位监管。一是医疗保障行政部门的行政监管，医疗保障行政部门是医疗保障基金监管工作的主管部门。二是经办机构的协议管理，医疗保障经办机构在监管体系中处于重要地位，很多监管措施是由经办机构来实现的。三是定点医药机构的行业自律，定点医药机构是否按照有关规定提供医药服务，是管好、用好医疗保障基金的关键。四是医疗保障相关机构及其工作人员的综合监管。五是医疗保障基金使用的社会监督，医疗保障基金是人民群众的保命钱，其收入不仅包括财政补贴，也包括参保人员缴费，因此社会各方面也有权参与医疗保障基金使用的监督。

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5.中山大学公共卫生学院教授 黄奕祥—《构建多层次监管体系 织密医疗保障基金安全网》

《条例》出台旨在构建我国多层次的医疗保障基金使用监管体系、织密医疗保障基金安全之网，主要体现在以下四点：一是建设监管组织框架，主体明确且突出联合监管；二是指导基金正确使用，范围明确且强调规范合法；三是建立健全监管机制，多措并举且重视渠道畅通；四是清晰各方法律责任，处分明确且确保惩罚有效。