​从医保管控角度，看公立医院的运营逻辑

 丨校对:艾草 排版:suktang

自国家医保局成立后，开展了一系列卓有成效的工作。总的来看，不管是总额预付管理、DRG付费试点，还是药品带量采购、医保目录调整，实质上都是医保为了更好地、持续地为参保人提供保障的手段，也能间接促进医院的精细化管理。

在此背景下，公立医院管理者应如何积极参与各项医保制度改革，建立医院与医保间的良性互动，从而使公立医院走出医保困局？DRG变量整理并总结了国家卫生健康委体制改革司原司长梁万年过去曾表述过的一些观点——公立医院运营的医保逻辑，以飨读者。

无论是从制度上、政策上还是理念上，运营的问题是公立医院最关键的问题。我国的公立医院是二类事业单位，但同时也是个大经济体，在运营中，最关键的两座大山是人力资源和医保问题。

因此，想要医院整体良性发展，有三个关键点：一是医保的价格机制，价格如果不合理，公立医院无论怎么改，都很难让其行为合理；二是供应保障机制，比如药品和耗材的采集和使用等方面；三是资源管理机制，重点是人力资源的开发，薪酬制度的完善等。

我国医改刚刚起步阶段，就将医保定义为基础性地位，当初在启动新一轮医改的时候，国家提出了三医联动，在医疗、医保、医药中最核心的是医保。

从国际上来看，尽管不同国家有不同的供给体系，但医保都起到了引领作用，左右政策制定的方向。有些国家医保管理部门设置在健康部或卫生部下面，有些国家医保则是独立的部门，还有先合并再分开或者先分开后合并的情况。

因此，在十八大后，国家医保局正式成立，随后，国家把医疗价格调整的工作从发改委调整到了国家医保局，把药品招标采购的工作，从国家卫生健康委也划拨给了国家医保局。为的就是从医保管控入手，促进医院的高质量发展。

加强医保管控，优化医院收入结构

理清医保逻辑后，我们从医院收入角度来看，公立医院也有加强医保管控的必要。

众所周知，医保和医院的发展密切相关，医院收入来源的主体是基本医保。随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上，尤其在县级医院能占到80%，加强医保基金管理已经成为公立医院越来越重视的一项工作。

此外，医疗保障基金也是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。

遥想前十年，很多大医院对于医保是不是定点无所谓，但在今天，所有医院都改变了这一观念，院长们意识到了医保的重要性，医保管控合理了，医院收入的结构自然也就合理了。

总之，在国家医保局各项政策有条不紊的章法下，新的买单逻辑——合理买单已经形成；同时，医保部门推进的各种付费机制改革，其根本的核心是给医院确定总成本。因此，公立医院只有理清医保逻辑，加强医保管控，才能更好地走出运营困局。

注：本文部分资料整理自网络，如有侵权，请联系删除。