独家|首部医保监管条例解读！这些点你要知道

记者：王营

来源：健康县域传媒

近日，备受关注的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）（国务院令第735号）发布，自今年5月1日起正式施行。《条例》明确为老百姓的“看病钱”“救命钱”划清了不能触碰的“红线”，也标志着我国医疗保障基金使用有法可依、违法必究的时代真正到来。针对《条例》中的亮点、意义以及发展中的问题，《健康县域传媒》记者采访了相关医保专家、学者。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，《条例》立法假定充分、内容全面系统，体现了政府责任、社会协同、公众参与、科技支撑和法治保障的治理原则，规范了基金监管机构、方式、内容，比较详尽的界定了骗保行为，相关法律责任的详细程度也前所未有。

“始于2020年初新冠肺炎疫情给中国公共卫生体系带来巨大挑战，通过发挥社会主义集中力量办大事的制度优势，我国在世界范围内取得了抗疫首功告捷。但背后主要物质支撑是庞大医保基金存量，所以《条例》发布存在多重意义。”首都经济贸易大学劳动经济学院副研究员徐凤辉指出，这既是最大限度节约医保基金取得抗疫最终胜利的需要，也是以疫情为契机通过法治途径进一步规范、合理、科学使用医保基金以应对未来深度老龄化，提高国家治理体系和治理能力现代化的需要。

此外，我国是一个公有制经济为主导的国家，国民健康的提升需要通过政府政策加以干预，财政作为后盾，医保基金作为支撑，所以通过监管提高医保基金使用效率，继续推进实施健康中国战略，也是《条例》发布的意义所在。

据了解，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。

针对《条例》中的亮点，徐凤辉表示，《条例》的亮点很多，主要从以下几方面讨论：

1.医保基金使用与监管步入常态的法制化治理轨道。随着《条例》的颁布与施行，保障基金安全，促进基金使用效率的全过程变得有法可依，并明确了维护公民医疗保障合法权益的最终目标。

2.建立全方位的监督体系。特别强调社会监督、行业自律和个人守信对政府监管的补充作用。尤其是国家鼓励和支持新闻媒体对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。这是社会新形态背景下，政府部门转变治理理念，更好地发挥媒体理论以弥补政府失灵的体现。

3.充分发挥信息系统在监管中的重要作用。推广使用信息技术，建立全国统一的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控。将定点医药机构、人员等信用评价等级，日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台。通过先进的现代化技术工具、大数据、信用体系等，实现全国层面的高效监管，也是《条例》的亮点之一。

4.理清了各部门的主体责任和违规惩处。有别于以往的各部门责任不清的问题，具体规定了涉及医保基金使用、管理和监督的各级各类部门应当承担的责任和的具体的违规惩处方式，并明确了医保监管部门的内部自控制度建设。

记者从国务院政策例行吹风会上获悉，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

对此，徐凤辉认为，从已有的经验数据看，个人因素所导致的骗保行为，所造成的损失尚属于可控范围；医保机构通过先进的技术性手段和严厉的惩罚机制，会有效地控制个人骗保行为。如限制个人医保目录药品的购买数量与周期，可通过医疗机构信息系统进行有效监控与追踪。

徐凤辉补充到，相比之下，医疗机构参与的骗保行为，带有复杂性、隐蔽性和不确定性，所造成的损失和影响也更大。医疗卫生服务本身具有不确定性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点。由于疾病发生的不可预见性，以及治疗过程未必能达到预期的结果，因此在病情和医药专业知识的方面，医疗机构往往与医保部门、患者之间存在严重的信息不对称。

此外，由于医疗保险的普遍性，医疗机构不可避免地产生了道德风险和逆向选择的问题，所以骗保行为或事件，更多应归结于医疗机构不履行医保守门人职责，医保部门监管不到位所致。

此前由于缺乏可操作的法律依据和执行机构，医疗保障基金被当做“唐僧肉”，基层医疗机构有拉客办理假住院的，大城市地面有倒卖医保药品信息的，欺诈骗保套保处处可见。

徐凤辉指出，针对近几年医保诈骗呈高发多发态势，涉及多个环节和主体存在漏洞：

1. 过去医保诈骗行为无法可依，惩处力度也不够，不能有效将其纳入法治化轨道进行治理；

2. 过去医保基金多部门管理，多重领导，多头衔接，医保基金监管缺乏国家医保局这样的集中领导部门；

3. 传统的医保支付方式，容易降低医疗机构内部产生寻租空间的成本，孳生医保诈骗的土壤；

4. 过去医保支付信息数据管理系统的不完善，也是漏洞之一。

从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为，《条例》作出了明确的处罚规定。

针对《条例》发展中的问题，杨燕绥直言，第三十八条规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人——分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等等属于违约行为。应当由医保行政机构约谈，还是医保经办机构约谈？也可以理解为初建时期由医保行政机构约谈，待医保经办机构运行成熟之后转交医保经办机构约谈。

另外，此次《条例》还明确应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。

对此，徐凤辉认为，医保经办机构与定点医疗机构建立集体谈判协商机制，可看作是一个不完全信息动态博弈的过程。集体谈判中，医保经办机构综合权衡医疗机构的利益诉求，以及医疗机构可能采取的行为，合理确定谈判的内容。在信息不对称情况下，医疗机构在医疗服务过程中具有专业技术方面的绝对优势，而医保经办机构对其进行约束的核心工具就是结算方式。

“谈判协商机制”的重点内容的医疗服务的质量与支付方式。在具体落实中，可能的难点之一，是如何权衡医保基金结余与有效医疗需求得到满足，结算方式约束与医疗服务质量平衡问题，结算方式直接影响着卫生服务的供给行为，并对医疗卫生服务质量产生明显的导向性作用。可能的难点之二，是如何确定医疗服务质量的考核标准，作为全年医保指标结算方式的依据。”徐凤辉如是说。

据不完全统计，过去十年，544份骗保判决。从根本上杜绝骗保，一方面需要法制化，另一方面也需要医保支付制度改革，比如DRG和DIP。徐凤辉强调，“两种支付方式各有优势，需要在未来试点经验基础上将DＲG与DIP分值付费融合，才能在医保支付方式改革方面取得较大突破。”

责任编辑：梅志

审核：汪言安