七种高危跌倒风险患者如何有针对性的防范？看团体标准解读：成人住院患者跌倒风险评估及预防

2021-03-01 中卫护研院

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2021-02-01 ，中华护理学会下发护办发字【2021】3号文件，根据《中华护理学会团体标准管理办法》规定，发布经审核通过的《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》等10项团体标准的公告。10项团体标准自2021年5月1日实施。

下面，对团体标准T/CNAS 09-2020《成人住院患者跌倒风险评估及预防》进行解读。

《成人住院患者跌倒风险评估及预防》都标注了哪些适用范围？

规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施。

适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行。

《成人住院患者跌倒风险评估及预防》都涉及到了哪些术语和定义？

跌倒

住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。

《成人住院患者跌倒风险评估及预防》对医疗机构提出了哪些要求？

应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。

在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预防措施。

应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。

应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。

何时为患者进行跌倒风险评估？

评估时机：

在患者入院时、转科时，应进行跌倒风险评估。

住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。

住院患者跌倒都要评估哪些风险因素？

包括但不限于下列风险因素：

——头晕、眩晕；视力障碍；

——肌力、平衡及步态异常；

——体位性低血压；

——大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄；

——使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；

——有跌倒史；

——携带导管；

——认知功能受损。

如何判定跌倒风险等级？

可按下面评估量表临床判定法，判定为跌倒低风险、中风险和高风险。

预防跌倒都可采取哪些措施？

按照跌倒级别，分而治之。

跌倒低风险患者

应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。

应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。

宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。

使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。

跌倒中风险患者

应执行跌倒低风险的预防措施。

应执行WS/T 431—2013规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。

告知患者离床活动时应有他人陪同。

跌倒高风险患者

应执行跌倒低、中风险的预防措施。

应有专人24 h看护，保持患者在照护者的视线范围内。

应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。

针对患者身上存在的风险因素，如何干预？

护理人员要针对患者身上存在的头晕、眩晕；视力障碍；肌力、平衡及步态异常；

体位性低血压；大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄；使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）；

知功能受损等七种高危风险因素的患者，采取有针对性的护理措施，才能真正意义上起到防范得到风险的作用。

下面，诊断以上风险因素，分述之：

(一)

头晕、眩晕患者如何防范跌倒？

1 应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。

2 可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记。

3 应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。

4 应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。

5 宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。

(二)

视力障碍患者如何防范跌倒？

1 如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。

2 应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜。

3 护理偏盲患者时，宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。

4 发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。

(三)

肌力、平衡及步态异常患者如何防范跌倒？

1.应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题。

2. 宜鼓励患者参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。

3.应指导患者正确使用助行器等保护性器具。

4. 对严重骨质疏松、髋关节骨折的患者，可协助佩戴髋部保护器。

(四)

体位性低血压患者如何防范跌倒风险？

1. 应指导患者体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。

2. 应指导患者卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s再行走。

3.应指导患者睡眠时抬高床头10℃～30℃，以舒适为宜。

4.应指导患者淋浴时水温以37℃～40℃为宜。

5. 宜对患者有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。

6.宜协助下肢静脉曲张或静脉回流差的患者穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。

7.应指导患者一旦发生体位性低血压，或患者体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救。

(五)

出现大便/小便失禁且紧急和频繁的排泄患者，如何防范跌倒？

1 宜将患者安置在离厕所较近的区域，或在床旁提供洗漱和如厕的替代设施。

2 应观察、识别患者大/小便失禁的原因。

3 可对患者进行大小便自控能力训练。

4 宜制定如厕计划，对频繁如厕的患者，可使用大/小便失禁护理裤、护理床等。

(六)

使用高跌倒风险药物的患者如何防范跌倒？

1 应识别并明确告知患者和/或照护者可能增加跌倒风险的药物。

2 指导患者服用高跌倒风险药物时，在药效期内宜限制活动。

3 应与医师沟通减少使用或及早停用高跌倒风险药物。

(七)

认知功能受损的患者如何防范跌倒？

1. 宜根据康复医师评定的认知功能受损情况提供帮助。

2. 当患者出现精神与行为症状时，应移除周围可能造成伤害的物品。

3.对产生幻觉并出现游走或夜间异常行为的患者，夜间可反锁门窗或实施保护性约束。

后记

防范住院病人跌倒，是护理安全管理的重中之重，防范跌倒，说易行难。护理团体标准 T/CNAS 09-2020《成人住院患者跌倒风险评估及预防》，对成人住院患者跌倒风险的评估时机、风险因素、风险等级、以及各等级风险患者的预防措施，包括存在各种具体风险因素患者的针对性、细化防范措施，都有精读和深耕。是当下最新防范成人住院患者跌倒的权威发布，值得护理人员细细咀嚼和学习领悟