围术期房颤处理（一）

2021-03-01 米勒之声

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围手术期心房颤动（Perioperativeatrial fibrillation，POAF）很常见，不同手术类型的发病率在2%–60%之间。在非心脏手术中，POAF的发病率较低，从全关节置换术后的4.8%到食道、胸腹部手术的12%–19%。非心脏手术患者POAF的真实发生率可能被低估，因为并非所有患者都在术后进行持续监测。而心脏手术后发生POAF的危险因素主要归因于潜在的心脏疾病和直接的心脏和心包手术操作，非心脏手术后POAF的诱因和机制尚不清楚。此外，在非心脏手术后患者中，没有确定的风险评分可以预测POAF，基于证据的用于预防POAF的策略很少。

尽管历史上认为POAF是一种自限性疾病，但最近的证据表明POAF与院内发病率和死亡率的总体风险增加有关。此外，新发POAF是脑卒中的独立预测因子，是POAF所致死亡的主要驱动因素。然而，目前，关于诸如急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭和急性肾损伤等预后的数据很少。尽管心脏手术后POAF比非心脏手术后更常见，但非心脏手术后POAF的负担仍然相当大。2014年的回顾性研究发现，住院患者最常见的易患房颤的急性因素是非心脏手术。因此，应在围手术期评估评估房颤风险，并注意围手术期可预防的房颤触发因素和损伤。围手术期房颤的处理具有挑战性，因此理想状况是预防房颤。

最近对心血管麻醉师学会（theSociety of Cardiovascular Anesthesiologists，SCA）和欧洲心胸麻醉师协会（theEuropean Association of Cardiothoracic Anesthesiologists，EACTA）的成员进行的一项国际调查发现，尽管欧洲心脏病学会和美国心脏病学会已有相关指南，心脏手术后患者的POAF管理存在相当大的实践变化。因为对于接受非心脏手术的患者存在更少的指南，类似或可能更大的实践变化也可能延伸到这类患者群体。

随着接受手术的老年患者的增加，以及年龄增长与POAF可能性之间的强烈相关性，手术患者中新发AF的发病率预计将随着时间的推移而增加。因此出现了几个临床挑战：

1）目前房颤预防疗法的疗效如何，避免房颤触发因素在多大程度上降低房颤的发生率？

2）POAF对短期和长期发病率和死亡率的影响以及快速心室率（RVR）（定义为心室率≥110/min）治疗的积极性如何？

3）何时、何人应开始脑卒中预防治疗？

4）出院前转为正常窦性心律（normalsinus rhythm，NSR）患者的最佳心率控制治疗时间？

这篇综述将简要描述房颤的病理生理学，讨论围术期医生在预防和处理房颤方面面临的挑战，强调发生房颤患者的短期和长期结果，提出适当的临床策略，并对POAF的围手术期处理提出建议。

房颤的病理生理学

心脏的电脉冲通常起源于窦房结，通过房室结传导至希氏纤维束和浦肯野纤维束，使两心室去极化。在房颤中，信号不是在窦房结处发出的，而是从整个心房产生的，导致不协调的心房活动，这种活动是间歇性、不规则地通过房室结传导。在心房水平，房颤通过折返和/或快速局灶性异位放电而持续。不协调的心房放电可能是由于快速放电、有规律放电的驱动器或单个局部折返的不规则心房反应引起的。

（来源于生理学，人卫版，第九版）

或者，纤颤活动可能是由在时间和空间上变化的多个功能性折返引起的。心脏节律协会（theHeart Rhythm society）定义了3种类型的房颤：

1）阵发性房颤（可能自发发生并终止）

2）持续性房颤（未经治疗不会终止）

3）永久性房颤（即使通过药物或电疗也不会终止）

阵发性房颤是围术期最常见的亚型，通常由局灶性异位放电引起。目前的一个假设是，房颤的自然发展包括从阵发性到持续性再到永久性的演变，通过心律失常本身和/或潜在心脏病进展引起的心房重构。因此，预防围手术期房颤可避免房颤的长期发展演变成持续性和永久性房颤。

房颤可能导致左心室功能不全，这是由于不适当的快速和/或不规则的心室节律，以及由于舒张充盈时间减少而导致的冠状动脉血流量减少。此外，协调的心房收缩占静息时左心室每搏量的20%左右，在房颤中丢失并导致心输出量受损。这些效应触发了一系列不良心脏后果，房颤引起的心房低收缩导致心室功能障碍，进而导致心房进一步扩张、舒展和重构，使房颤对治疗产生抵抗（图1）。