英国压疮管理经验

2021
03/02

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护理人.
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他山之石:英国压疮管理经验。


   

西方国家早已进入老龄化社会,因此西方社会的慢性病管理水平很高,而欧洲作为现代伤口管理的起源地,伤口诊疗水平较高。虽然现代伤口管理理念和先进敷料进入我国已经20多年,但是时至今日,仍然没有得到广泛的应用,主要原因包括社会整体理念落后、医保政策滞后、缺乏专业的伤口管理专家、医生参与度不高、缺乏临床实践指南等。


压疮作为常见的难愈伤口,越来越受到社会的重视,压疮护理质量也被各大医院作为护理质量考核的核心指标。压疮管理每年要耗费英国数十亿英镑,不仅给患者造成身体和心理上的痛苦,且给临床工作人员带来很大挑战。英国的慢病防治体系较为成熟和完善,其对压疮的护理管理经验值得我们借鉴。


CQUIN管理框架


英国卫生部(NHS)于2009年引入了CQUIN框架体系,规定医疗服务机构的一部分收入与服务质量直接挂钩。CQUIN的全称是“Commissioning for Quality and Innovation payment framework”,我们可以理解为“与疾病诊疗质量和创新挂钩的付费体系”,有专门的委员会进行评价和管理。


CQUIN管理机构与医疗机构共同制定CQUIN目标种类和数量,主要涉及三方面的质量管理:安全性、有效性和患者体验,同时要体现出创新性。


每个CQUIN目标同时具有一个具体目标和评价指标,例如:


  • 目标是改善压疮高危患者的生活质量;

  • 评价指标用来衡量目标达成情况。例如在指定年份减少压疮数量10%或增加压疮治愈率等。


如果医疗机构达成目标,将会得到与CQUIN挂钩的报酬,总额可达数百万英镑。但如果没有达到目标,则医疗机构的收入将大打折扣。


CQUIN目标对于护理人员的意义


简单来说,所有的护理人员,包括伤口护士,必须能够证明其提供的医疗服务对于病人来说是安全的和有效的,同时患者有良好的就医体验。


在许多英国的医疗机构,减少压疮已经变成一个重要的CQUIN目标。这可能与英国卫生部另一项举措有关,即护理高效实践(High Impact Actions for Nursing and Midwifery)。其中一项被称为“关爱皮肤”(Your skin matters),明确指出要消除一切可以避免的压疮(NHS Innovation and Improvement, 2009),因此促使医疗机构努力减少压疮的发生数量,力争消除可避免压疮。主要的衡量指标是累积新压疮发生率。


CQUIN与压疮管理


举一个CQUIN压疮管理目标的例子:在2012-13年减少压疮数量10%。要想达成这一目标,须完善如下措施:


  • 教育,确保护理人员理解目标和掌握必备技能;

  • 风险识别与评估;

  • 对压疮进行准确评估和诊断。尤其注意与潮湿相关的损伤进行区别;潮湿相关损伤常被误诊为压疮,导致压疮发生率被人为抬高。皮肤屏障保护产品的使用可以有效减少潮湿损伤的发生。

  • 收集基础数据,以便进行同期比较;基础数据包括发生率(某段时间内人群中压疮新发病例占人群比例)和患病率(某一时点压疮总病例数占人口比例)

  • 制定有效的治疗方案;

  • 有效的伤口管理;

  • 多学科协作。


压疮患者护理5要素:Surface,Keep moving,Incontinence,Nutrition,Pain


  • 支撑面(Surface):选择合适的床垫等

  • 皮肤检查(Skin inspection):密切监视,早期发现。确保患者和护理人员都知道需要观察什么

  • 让患者动起来(Keep your patients moving)

  • 失禁护理(Incontinence / moisture):保持干燥清爽

  • 营养(Nutrition / hydration):确保患者摄入足够的营养和液体


压疮管理中敷料选择的重要性


为了有效管理压疮和达成目标,选择合适的敷料对于促进伤口愈合、减少感染风险、缓解疼痛、管理渗液和防止由于伤口感染导致的再入院很重要。其中有几个方面需要重点了解。


湿度(Moisture)的影响

皮肤的一项重要功能是为机体提供一个放水的保护屏障。然而,持续地暴露在潮湿环境中会使表皮角质细胞水肿,最终导致表皮剥脱和皮肤破溃。如果受损部位同时遭受压力和剪切力,压疮就产生了。对于湿度的管理可以通过对皮肤的保护和渗液的管理实现,使用敷料(吸收渗液)或失禁/屏障保护产品(保护皮肤)。

- 如果压疮已经形成,渗液对于伤口的进展有着重要影响:
- 如果渗液控制良好,伤口床的失活组织被清除干净,外部压力缓解,伤口愈合条件会很好;
- 如果渗液控制不佳,伤口床的状况会恶化,压疮的深度和面积会增大。


控制渗液至关重要。主要措施包括:


  • 保护周围皮肤:使用皮肤屏障保护产品。

  • 用敷料有效吸收渗液:根据伤口渗液水平、周围皮肤和患者的选择进行敷料选择,主要目标之一是有效管理渗液、防止浸渍和表皮剥脱,维持适度的湿性环境。护理人员必须对敷料吸收和保持渗液的能力有清晰的了解,以便决定敷料更换的频率。

  • 足够的敷料更换频率:厂家的使用说明会指出敷料的更换时机,避免敷料达到吸收极限和/或出现渗液外漏,以防止细菌侵入伤口,增加感染的几率和浸渍或表皮剥脱的风险。


什么是渗液?


伤口渗出液是伤口愈合过程中的自然产物,不同伤口渗液的量、颜色和黏稠度不同。渗液不仅为伤口床创造湿性环境,还为伤口愈合提供蛋白质、生长因子、白细胞、组织修复细胞和其它必需的营养物质。


渗液量可以帮助我们决定敷料的选择和更换频率,进而对护理时间和工作量产生影响,并与护理成本直接相关。


伤口周围浸渍


浸渍是指渗液过多导致伤口边缘过度水化,主要原因是渗液控制和伤口周围保护不佳。通常出现在伤口情况发生突然变化,如感染导致渗液量增加,敷料的吸收能力不足以应对。伤口周围浸渍的皮肤会呈现为白色,变得脆弱,可能导致伤口变大或深。


表皮剥脱


渗液中的蛋白酶会腐蚀表皮致使表皮剥脱。蛋白酶的一种被称为基质金属蛋白酶(MMPs),在伤口清创过程中起主要作用。然而在一些慢性伤口中,这些蛋白酶的量会异常增多,对伤口床和周围皮肤造成损伤。因此有效的渗液管理应该包括:


3. 常用的渗液吸收敷料


泡沫:大部分传统泡沫敷料是聚亚安酯泡沫。不同泡沫敷料的渗液吸收速度和渗液吸收与保持能力差异很大。有些泡沫敷料在吸收渗液后,渗液可以在其中向侧方转移,使渗液在敷料内均匀分布;另外一些泡沫敷料则是垂直吸收,通过良好的蒸汽通透率(MVTR)来调节其中的渗液量,增加渗液管理的能力。另外需要考虑的是敷料在压力下(压力治疗)的渗液保持能力。泡沫敷料的选择要综合以上因素来考虑。


亲水纤维敷料和藻酸盐敷料:不同产品吸收能力差异较大,可以为伤口提供良好的湿性愈合环境,更换容易。可以与泡沫或其它吸收产品配合使用,以增加渗液吸收的效果。


超级吸收敷料:如果伤口渗液量非常大,敷料需要频繁更换,则可以考虑使用超级吸收敷料。不同的产品渗液管理的能力亦有很大差别。有些超级吸收敷料还可以吸收并锁住细菌和蛋白酶。超级吸收敷料使用时间较长,不需要频繁更换,因此具有良好的性价比。


负压伤口治疗:如果渗液量太多,泡沫或超级吸收敷料都无法有效控制,可以考虑使用负压伤口治疗产品。不仅可以有效管理渗液,还可以促进伤口愈合,极大改善压疮治疗效果。





正确的敷料选择对于治疗效果、愈合率和时间、护理时间和耗材成本等有直接影响。因此对于设定了压疮护理质量目标的机构来说,有直接的经济影响。


政府通过设定护理质量目标来考核医疗机构,而各级护理人员须确保目标的达成和患者体验的改善。因为大家知道,如果无法达到目标,整个医疗机构的收入将会受到极大影响。整个体系的设计确保大家努力学习和掌握必要的知识和技术,不断改善压疮护理的质量。


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图文来源:慢伤前沿


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关键词:
压疮,经验,英国,渗液,敷料,伤口

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