序贯法测定第一产程程控硬膜外间歇脉冲给药分娩镇痛的最佳给药有效间隔时间

2021
03/02

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古麻今醉
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上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

程控硬膜外间歇脉冲注入(programmed intermittent epidural boluses,PIEB)技术是最新出现的椎管内分娩镇痛给药方式。PIEB的工作方式是间隔一段相同的时间,将固定剂量的麻醉药物快速释放到硬膜外间隙,与连续缓慢输注泵相比具有间隔性的特征,同时还具有高速性,其输注速率远远大于传统持续泵。PIEB与持续硬膜外给药相比,可以减少局麻药用量,延长镇痛持续时间,降低爆发痛的发生率以及使产妇获得更高的满意度有。尽管PIEB在分娩镇痛中的应用越来越广泛,但是PIEB的最佳给药方案(包括药物种类、浓度、给药间隔和剂量)尚未确定。研究者认为,减少每次脉冲给药的药物容积可以通过减少麻醉药物的使用量,降低阻滞平面过高的发生率,从而避免一些相关不良反应的发生。因此,本研究的作者将每次脉冲给药的药物容积调整为2.5ml(0.25%布比卡因+8μg/ml芬太尼),采用序贯法寻找最佳的给药间隔时间,试图在第一产程获得满意镇痛效果的同时,降低阻滞平面过高的发生率,从而避免不良反应的发生。  
研究背景  
采用序贯法测定低容量程控硬膜外间歇脉冲给药分娩镇痛的最佳给药有效间隔时间,镇痛药物为0.25%布比卡因+8μg/ml芬太尼,最终获得90%的有效间隔时间(EI90)。  
研究方法  
根据Biased Coin up-down序贯法依次对分娩镇痛产妇进行前瞻性双盲序贯研究。镇痛模式采用程控硬膜外间歇脉冲给药,镇痛药物为0.25%布比卡因+8μg/ml芬太尼,预设4个给药间隔时间,分别为60min,50min,40min,和30min,根据产妇镇痛效果调整间隔时间。主要观察指标为产妇在第一产程获得良好的镇痛效果,6小时内无需额外追加镇痛药物。次要观察指标是阻滞平面和低血压发生率。采用保序回归和外推相结合的方法计算EI90。  
研究结果  
本研究共纳入20名产妇,EI90为20(95%CI,5.9~28.8)min。有16位产妇的给药间隔时间位30min,4位产物的给药间隔时间大于30min。给药间隔时间为30min和30min以上的产妇感觉阻滞平面的中位数分别为T6(或T5)和T7。所有参与者没有出现夏至运动阻滞。  
给药间隔时间为30min组中有1位产妇发生低血压。  
表1 产妇一般情况  

表2 PAVA校正成功率  

表3阻滞平面  

图1 产妇对不同PIEB给药间隔时间的反应  
研究结论  

0.25%布比卡因+8μg/ml芬太尼采用程控硬膜外间歇脉冲给药的EI90为20min。由于EI90时间过短,会增加给药次数,因此并不会减少麻醉药物的使用量,此镇痛方案并没有显著的优势。

点评  
随着麻醉技术的不断进步,PIEB分娩镇痛技术逐渐发展起来,因其具有镇痛效果明显、副作用小等优点,越来越受到国内外麻醉科医师和产妇的青睐。PIEB分娩镇痛技术具有较高的注射压力,能够使药物快速通过硬膜外导管前段与侧孔注入硬膜外腔,使得麻醉药物分布均匀,可快速抑制宫缩痛,使得镇痛更加完善,减少了麻醉药物的用量。最为重要的是  
PIEB给药模式能够从根本上避免药物耗尽造成的窗口期现象,因此能使得产妇满意度得到提高。然而,PIEB最佳的泵注量和脉冲间隔尚处于探索节段。  
目前的研究显示,在使用持续硬膜外输注的情况下,低浓度,高容量的麻醉药物可以获得更好的镇痛效果。而在本研究中,作者基于PIEB的输注模式,试图利用高浓度,低容量的麻醉药来达到完善的分娩镇痛效果,同时又通过减少麻醉药的容积,避免阻滞平面过高等不良并发症的发生。作者的理论基础是PIEB可以产生更高的注药压力,从而使药物在硬膜外间隙内分布更好,有利于药物在纵向范围扩散。  
然而,本研究的结果显示PIEB输注模式下采用高浓度,低容量的麻醉药并不能减少总的药液使用量。原因在于采用高浓度,低容量的麻醉药达到理想的镇痛效果需要较短的给药有效间隔时间。在本研究中30分钟的给药间隔时间并不能提供满意的镇痛效果,产生满意镇痛效果的间隔时间是20分钟,但是当给药时间缩短为20分钟时,麻醉药物总的使用量大大增加,反而容易引起阻滞平面过高等不良并发症的产生。  
这项研究还存在一定的局限性。第一,该研究结果可能不适用于经产妇或者宫口大于5cm的初产妇。原因在于本研究在放置硬膜外导管后只对产妇进行6个小时观察,由于经产妇或者宫口大于5cm的初产妇产程进展较快,因此研究者无法评估该方案在这两类患者中的有效性。第二,由于研究设计的限制,给药间隔时间的下限是30分钟。然而,当给药间隔时间小于30分钟时,麻醉药物总的使用量反而会有所增加,对于临床应用没有益处。从研究中观察到的数据来看,EI90很可能降到30min以下,作者用等张回归和外推的方法估算了EI90为20min。这个给药间隔时间超出了作者原先的假设范围。线性外推计算的准确性取决于剂量反应曲线的形状。然而,在这项研究中,真实的剂量-反应曲线是未知的,因此影响了最终结果的准确性。  
综上所述,用序贯法估算2.5 mL 0.25%布比卡因+8 mg芬太尼PIEB方案的EI90为20分钟(95%CI,5.9~28.8)min。虽然这不是一项比较研究,但这一结果表明,在临床应用中,使用这种方案并不比使用低浓度,高容量的麻醉药物更具优势。  

 

(张虓宇 编译;徐子锋 审校)

参考文献

1. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006; 102: 904-9. 

2. Fettes PD, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith JA. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. Br J Anaesth 2006; 97: 

359-64. 

3. Sia AT, Lim Y, Ocampo C. A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth Analg 2007; 104: 673-8.

(本栏目由维力公益支持,仅供医学专业人士参考) 

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关键词:
产程,硬膜,脉冲,间歇,镇痛,分娩,产妇

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