围术杂谈丨用这组处方补钾，3小时后患者死亡

2021-03-01 米勒之声

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案例回顾

患者李某，于11:15分因「突发四肢乏力5+小时，不能行走」入院急诊。

12:12 实验室结果显示血钾2.06 mmol/L，诊断为「低钾血症」。医院当即给予 10%氯化钾15 ml加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注并口服氯化钾缓释片对症治疗。

12:55 患者突发意识不清、呼吸浅慢不规则、心电监护显示血压监测不出及心率为零。医院抢救未果，于15:50宣布临床死亡。

补钾时氯化钾究竟应该用糖配还是用盐配呢？

参考资料意见不一

《内科学》第九版：低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

《急诊与灾难医学》：低钾血症可在500 ml生理盐水或5%葡萄糖液中加入氯化钾1.0～1.5 g。

氯化钾注射液说明书：一般用法将10%氯化钾注射液10～15 ml加入5%葡萄糖注射液 500 ml中滴注。

第19版《哈里森内科学》：静滴氯化钾必须用生理盐水而不是糖水，因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。

可以看到，各种参考资料对于此问题的意见并不统一，那临床究竟该如何做呢？

临床优选「先盐后糖」

其实针对「葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症」这一说法，目前已经很少提起了，因为必须要足够高的糖浓度和大剂量胰岛素才会在短时间内促进血钾快速向细胞内转移。

5%葡萄糖在不加胰岛素的情况下，血清钾向细胞内转移的作用很弱。因此，作为常规补钾手段的话，用糖溶并没有什么错。

另外，用糖做溶剂还可以在补充细胞外钾的同时补充细胞内钾，既可以提高补钾的效果，又可以避免血清钾浓度局部过高。

但为了避免上述提到的诱发胰岛素分泌问题，因此一般在静脉补钾时建议遵循第九版内科学中提到的观点，即先用盐溶，当血钾正常后改用糖。

正确补钾：方式、速度是关键

成人每日需钾量约0.4 mmol/L，即3~4 g钾（75~100 mmol/L），而不是3~4 g 氯化钾，氯化钾的分子量是74.5，K的分子量39，所以补3 g钾粗算下来需要氯化钾就是6 g（实际5.7 g）。

江湖上流传的「补钾369」是指轻度缺钾时一天补氯化钾3 g，中度缺钾时一天补充氯化钾6 g，重度缺钾时一天补充氯化钾9 g。

那么，如何正确补钾呢？这个问题其实也是老生常谈了，今天我们就简单粗暴的整理一下：

轻度低钾血症：口服补钾，10%氯化钾首选，10%枸橼酸钾、氯化钾控释片次选，必要时可鼻饲。

需注意，钾盐对消化道粘膜有刺激作用，故应注意患者有无胃肠道反应。

严重低钾血症：15 ml 10%氯化钾注射液+GS/NS 500 ml，静脉滴注。先用NS，如血钾已基本正常，则用GS，这可有助于预防高钾血症。

补钾时注意浓度和速度，浓度不宜超过40 mmol/L（＜0.3%氯化钾），速度不宜超过13.4 mmol/h（氯化钾＜1 g/h）。

如因缺钾导致严重心律失常、呼吸机麻痹等情况时：补钾量可增大，速度可加快，5%～10%葡萄糖液加10%氯化钾稀释成67～134 mmol/L静脉滴入，速度为13.4～20 mmol/h，不宜超过20 mmol/h。

对于危及生命的严重低钾，可考虑采取非常规的补钾方式，如通过中心静脉、输液泵补钾，但此项操作对医者的经验和技术要求较高。

补钾基本原则：「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」

原则一：低浓度、慢速度

关于浓度方面七版教材及第15版实用内科学上要求补钾溶液浓度为20~40 mmol/L（例：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为1.5~3.0 g/L），所以1000 ml的液体中氯化钾不能超过3 g，这是循证医学摸索出来的安全浓度，也是大家的共识，不要碰这个雷。

而在补钾速度方面第15版实用内科学也更谨慎，提到补钾速度不超过10~20 mmol/h（不超过0.75 g~1.50 g/h）。显然这种补液原则在重症病人中不适用，所以就需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。

融会贯通级：10% KCl 15 ml 微量泵加入35 ml液体，小于8 ml/h（0.24 g/h）；
炉火纯青级：药物配置和用量同前面不变，泵入速度提升为8~20 ml/h（0.24~0.6 g/h）；
登峰造极级：10%KCl 30 ml微量泵加入20 ml液体，10~25 ml/h（0.6~1.5 g/h）泵入，尤其是第三级，毕竟要接近原则限量了。

至于什么天外飞仙级别的暂时就不提了，也没见大佬用过。粗看这些配伍中氯化钾浓度很高，有的甚至达到6%，但是细算下来并没有违反原则，可见速度比浓度更重要。

原则二：见尿补钾

钾基本上是通过尿液排泄的，补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到30~40 ml/h后，始予补钾。

原则三：尽量口服

口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选，其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。

由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液，所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服，虽然这种用法在说明书上未找到依据，但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比，口服氯化钾注射液者，无不适主诉，且未发现任何不良反应，治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差，有较多的胃肠道反应，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。

来源：急诊医学资讯

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