您医院对碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）定植者进行常规去定植吗？

研究特征

在欧洲（6），以色列（3），南非（1）和美国（1）进行的11项研究：2项随机对照试验，1项半随机对照试验，2项回顾性队列研究，以及6项无对照案例系列和案例报告。其中2项研究采用了多中心设计，6项研究评估住院患者，1项评估ICU患者，4项评估血液病患者。4项研究在CRE暴发期间进行。7项研究未明确当地的流行病学。在所有研究中均进行了直肠定植测试，并在1项研究中分别评估了尿路定植和呼吸道定植。Saidel-Odes等进行的1项RCT，以测试肠道净化对CRE定植的功效。40名患者随机接受安慰剂或粘菌素（每次1MU，每日4次）和硫酸庆大霉素（每次80mg，每天4次），共7天。Nouvenne等对32例患者进行了RCT，以评估大剂量益生菌在根除CRE粪便携带中的作用。患者被随机分组，予以大剂量益生菌和车前草14天或标准护理。Oren等评估采用以下3种方案治疗的50名患者：硫酸粘菌素（每次2MU，每日4次），硫酸庆大霉素（每次80mg，每日4次）或两者均使用。根据药物敏感性或随机（对大肠杆菌素和庆大霉素均敏感的菌株携带者）将患者分至各抗生素治疗方案组。将接受治疗的患者与对照组（102例）进行根除定植和临床结果的比较。Machuca等研究者回顾性队列研究77名患者，采用2种方案：庆大霉素溶液（每次80mg，每日4次）或硫酸链霉素（每次80mg，每天3次）和新霉素（每次40mg，每日3次），持续给药14天。Lubbert等回顾性分析16例ICU患者，这些患者接受硫酸粘菌素（每次1MU，每日4次）和硫酸庆大霉素（每次80mg，每天4次）治疗7天。

临床结果

所有对照研究和4项无对照的研究均包含临床结局（全因和归因死亡率，与CRE相关的感染发生率或住院时间）。Machuca等报道在治疗结束后6个月使用去定植疗法引起的全因死亡率显著降低（25％比54％；危险比（HR）0.18；95％CI0.06-0.55）。Oren等观察到随访期间全因死亡率降低而对归因死亡率无影响（时间未指定）（22％（11/50）对53％（54/102）；p<0.001）。Nouvenne等和Lubbert等没有发现去定植治疗对住院期间死亡率有任何显著影响。Machuca等报道，随访6个月，与CRE相关的感染发生率显著降低（4.5％（2/44）对39.4％（13/33）；p<0.001）。单因素分析表明，在与去定植相关的随访期内，发生产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌感染的风险较低（HR0.14；95％CI0.02-0.83）。在按治疗分层的分析中，只有庆大霉素与感染率降低显著相关（粗HR0.86；95％CI0.008-0.94）。2项分析去定植对住院时间的影响的研究发现，治疗和未治疗的患者之间没有差异。

微生物学结果

所有对照研究和所有没有对照的研究均包括微生物学结果（定植率或根除率）。在Saidel-Odes等人的RCT中，治疗后7天观察到定植率显著降低（38.8％对83.9％；OR 0.13；95％CI0.02-0.74；p<0.0016），但在第28天时效果消失，2组之间的差异无统计学意义（分别为41.5％和66.7％）。在Nouvenne等人的RCT中，住院期间定植率的显著降低与高剂量益生菌的使用有关（p0.009）。在Oren等人的半随机试验中，干预组的根除率明显更高（56％（22/50）比7％（7/102）；p<0.001）。Machuca等人的回顾性队列研究中发现在治疗后180天（HR4.06；95％CI1.06e15.6），对照组和治疗组之间的去定植率有显著差异（51.1％对9.1％；p<0.001）。当按治疗方案分层时，庆大霉素的微生物学成功率显著更高（HR5.67；95％CI1.33-24.1），其他方案（链霉素和新霉素联合用药）显示无明显关联。Lubbert等人的回顾性队列研究中2组之间的去定植率没有显著差异。

流行病学结果

无研究评估流行病学结果。

不良事件

在1项RCT，3项对照研究和所有无对照的研究中均评估了耐药性的发展。在对照研究中，3项研究报道对去定植剂的继发耐药性增加。Machuca等研究发现，接受去定植治疗的患者在随访培养中具有庆大霉素抗性分离株的比例明显高于未接受治疗的患者（13％（6/44）比3％（1/33）；p0.008）。在Oren等和Lubbert等的研究表明，分别有14％（7/50）和28％（4/14）的患者对去定植剂产生了继发性耐药。Saidel-Odes等在他们的RCT中未观察到耐药性增加。没有任何对照的研究报告其干预组的不良事件发生率更高。

证据评价

在治疗后1周和6个月时，微生物根除的确定性较低，在6个月时，CRE感染的发生率较低，在4周时所有的微生物根除及全原因死亡率的确定性较低。

建议

专家组不推荐对CRE进行常规去定植。

评分

反对干预的有条件推荐。

有限试验中的研究和可能有条件的使用

基于CRE感染的风险在ICU定植人群中增加的有限证据和对CRE携带者去定植的有效性的结果，专家组建议设计高质量的临床研究，以评估CRE定植的血液病患者和实体器官移植接受者的感染风险。专家组进一步建议，使用这些试验的结果设计口服硫酸粘菌素（50mg（盐），每天4次）加用或不加用硫酸庆大霉素（80mg（盐），每天4次）的去定植试验，以暂时抑制高危患者的CRE定植。这些试验应包括根据EUCAST临床折点，使用粪便培养和抗生素药敏结果，仔细监测去定植化过程中对庆大霉素和粘菌素耐药性的发展。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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