难治性高血压真的“难治”吗？

第1期 难治性高血压真的“难治”吗？

本期线上沙龙病例提供者为首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心副主任医师陈瑒，由首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心副主任孙艳格副教授主持，并邀请到首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心主任杜雪平教授针对高血压案例进行点评指导。

病例分享

案例资料

患者男性，48岁，公司职员。因“血压升高5年，加重伴头晕半年”来就诊。时间2020-3-18。

现病史：

★5年前体检测血压140～150/90～95 mmHg，无不适，未诊治。

★3年前起血压升高明显，最高至170/110 mmHg，间断应用多种药物。

★近半年血压控制不佳，在三联用药【硝苯地平缓释片20mg bid+复方利血平氨苯蝶啶片（0号）1片 qd+比索洛尔5mg qd】情况下血压波动在150~170/100~110 mmHg，时感头晕，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。

★1个月前降压药调整：硝苯地平控释片60mg＋比索洛尔 5mg＋培哚普利吲达帕胺1粒，每天1次，血压仍在150/100 mmHg左右。

★病程中无肢体麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸闷。饮食和睡眠自觉良好，夜间打鼾明显。近1年体重增加5 kg。

既往史：无糖尿病、心脑血管病疾、肾脏疾病史。5年曾查出血脂升高，未治疗。

个人史：平素不运动；进食口味重，摄盐8～10g/天；吸烟史15年，20支/天；饮酒史15年，啤酒为主，约500 ml/d。

家族史：母亲有高血压、糖尿病，同胞1人患高血压。否认其他家族遗传病史。

社会心理因素：家庭和睦，无负担。

Q1：第一步，根据案例提供的资料，难治性高血压的诊断成立吗？难治性高血压的定义（或者诊断标准）是什么？

 依据《2019年高血压基层诊疗指南》关于难治性高血压（RH）的定义： 在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周血压仍在目标水平之上，或至少需4种降压药物才能使血压达标，称之为RH。 根据患者目前治疗情况：硝苯地平控释片60mg＋比索洛尔 5mg＋培哚普利吲达帕胺1粒，均为每天1次，血压仍在150/100 mmHg左右。因此，诊断难治性高血压成立。       

Q2：如何评估病情的严重程度？您认为患者病情严重吗？

  1.高血压患者，病情评估应按照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》从以下几个方面来进行： ★高血压分级 ★患者存在哪些危险因素 ★是否出现靶器官损害 ★相关并发症（临床疾病） 2.根据上述提供的资料：患者中年男性，高血压水平3级+目前已知的心血管危险因素有吸烟、糖耐量异常、腹型肥胖、血脂异常，其他危险因素、靶器官损害及伴发临床疾病暂时不清楚。 3.目前患者已属于心血管风险水平分层为极高危者。 

Q3：患者明确诊断为难治性高血压，评估为极高危者。那么，第三步我们要做什么？

 1.寻找可能引起患者血压控制不良的原因   2.患者有没有继发性高血压的可能性，目前此患者能否排除   ★对于任何一个血压控制不佳的患者，我们都应该从影响血压控制不良的常见原因展开分析，以尽量找到并去除影响血压控制不良的因素。   ★其中，鉴别出继发性高血压病加以相应的治疗是控制RH的关键环节之一。对所有RH均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。    

Q4：针对上面的分析，第四步我们对此患者应如何处理？

 1.此患者在排查了上述引起血压控制不佳的因素和疾病后：考虑继发性高血压的可能，需要转诊至心血管专科或高血压专科进一步完善相关检查，以确定有无继发性高血压的可能。   2.了解高血压转诊指征有哪些    

Q5：第五步，那么针对此患者上述存在的问题，应该制定什么样的治疗策略？

1.改变不良生活方式和控制各种危险因素及相关疾病、加强用药指导，去除各种可控的影响血压不达标的因素：吸烟饮酒、高盐、不运动、肥胖，改善睡眠呼吸暂停低通气等   2.治疗睡眠呼吸暂停综合征，根据该患者的情况   ★首先应指导患者减重；睡眠时采取侧卧位，同时可以适当地抬高床头；告诫患者一定要戒烟、戒酒，一起取得良好的治疗效果   ★针对病因，进行专科诊治，例如对鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大等进行处理   ★调整血脂、应用抗血小板药物。建议检测血同型半胱氨酸，若≥10 μmol/L可诊断“H型高血压”，则加服叶酸（0.8mg/d）预防心脑血管疾病   3.选用适当的联合降压方案，在执行1、2的基础上   ★目前可继续原来使用的4种降压用药方案：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙通道阻滞剂（CCB）+噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂。   ★如果4种药联合治疗的效果不理想，可加用螺内酯/α受体阻滞剂/交感神经抑制剂（可乐定），或可适当增加药物剂量。   ★上述降压策略治疗后血压仍未控制至目标值应转至高血压专科门诊进行诊治。     

Q6：最后一步，基层医疗机构如何管理此患者？

建立健康档案并签约家庭医生，纳入社区高血压规范管理人群，进行规范管理。具体如下：   1.健康指导，改变不良生活方式   ★针对该患者，可以其改善生活行为，例如低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食，减少钠盐摄入（＜6 g/d）；补充富含钾、钙及维生素C的食物   ★劝导患者戒烟，必要时可转诊至戒烟门诊；限制饮酒，每日酒精量＜25 g，适量饮酒仍有明显血压升高表现者应戒酒   ★减轻体重，BMI应控制在24以下，患者体重控制＜66 kg；增加体育活动，3~5次/周；保持心理平衡，尽量减少不必要的应激   2.提高患者依从性，多与患者沟通，指导患者应用正确的血压测量法监测血压、明确降压药物的使用方法及其可能给患者带来的副作用。   3.此外，要建立严格的随诊制度及监测制度，并贯彻执行。  

专家点评

难治性高血压定义中，在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周血压仍在目标水平之上，此患者未进行生活方式改善。患者口重、食盐量8g，指南建议是6g，高血压患者小于5g；患者还有不运动、吸烟、饮酒的问题，腹围90cm，四大生活方式危险因素均未进行有效干预，在上述不良生活方式基础上，服用多种降压药血压可能仍无法达标，并且患者具有隐藏的危险因素即夜间睡眠不佳，此患者48岁虽现不明显仅出现打鼾现象，但若长此以往，恐成典型夜间睡眠呼吸暂停综合征。患者病史中未予披露，但往往肥胖、超重的患者存在脖子短粗，加之夜间睡眠体位不佳，造成呼吸不畅，此类患者可通过改变睡眠体位从而改善打鼾问题，而非一定需要面罩吸氧等措施。此类患者若不及时生活方式干预，可能进展为真正的难治性高血压。对患者进行生活方式干预是非常困难的，尤其是大量吸烟的患者；对其食盐量的控制，应告知患者具体如何减盐，如不能吃咸菜、腐乳、臭豆腐、咸鸭蛋等，教会患者家中炒菜或外出就餐时如何控盐。

虽然多种降压药联合使用能够控制血压，但过多药物联用可能造成不良反应增加，如利尿剂使用随着患者年龄增大、夜尿增多，长期应用利尿剂可能影响患者睡眠，进而造成失眠，需要服用安眠药，造成恶性循环，因此需要对患者血压控制不佳的原因进行溯源，此患者首先是依从性差，其二是降压药使用是否足量，此患者β受体阻滞剂的应用仍可加量，考虑到患者目前心率83次/分偏快，需要进一步降低，对于高血压患者而言，心率应控制在60～80次/分，最好小于75次/分，心率过快造成心肌耗氧量高，目前患者未涉及心脏问题，但随着年龄的增加，糖尿病、高血压、高盐饮食、容量负荷过重加之不运动、血脂异常，就可能有冠心病问题。其三，是否有应用拮抗降压药物疗效的药物，避孕药会减低降压药的疗效，多见于更年期女性患者，此例患者男性，不涉及此类问题；此外患者是否应用非甾体抗炎药、抗抑郁药，以及一些中药如麻黄、甘草类影响降压药作用，病例中未提及，考虑患者未应用此类药物。第四，患者长期具有生活方式四大危险因素，吸烟饮酒、不运动、高盐饮食，大量吸烟对血压影响巨大。

此患者面临的问题具有普遍性，开具处方服药容易，但改变生活方式是非常困难的，非一日之功。全科医生不是普通的专科医生，生活方式干预对家庭医生而言至关重要，患者的药物调整必须有科学性，同时也需要艺术性，药物搭配是否合理，剂量多少更为合适，选择哪种药更适合这个患者。虽然同样是高血压，患者男女年龄表现方式均不相同，药物的应用应当体现个体化差异而非千篇一律。此例患者生活方式不佳、食盐量大、容量负荷重，首先就要考虑应用利尿剂减轻患者容量负荷。应对每一位患者进行个性化的生活方式干预与药物调整，此患者夜间打鼾问题不容忽视，通过蛛丝马迹寻找患者的高血压是否有继发性因素，即便90%是原发性高血压，随着研究不断更新、现代医疗手段的应用，越来越多的继发性高血压被发现。

对家庭医生签约服务的挑战，是让老百姓有更多的获得感，不仅是把血压降下来，而是更好地改善他的健康问题与生活质量，这一点给家庭医生提出了很高的要求。通过此病例的讨论，引申出多种问题，全科医生应善于思索、不断钻研，将80%的健康问题留在基层医疗机构，使分级诊疗尽早实现。