基底动脉闭塞取栓:ICAS?栓塞?串联?

2021
02/26

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天坛晓川大夫
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本病例一开始操作时使用泥鳅导丝,虽然操作中便于快速到达远端,但近端处理时需要更为仔细。



顺利的取栓千篇一律,有故事的取栓值得回味 😓



每个取栓病例都有值得总结的内容!😃


昨天取栓的病例,和大家分享一


下思路和操作



【病例】


  • 男,66岁,左肢无力伴言语不清15h

  • 外院溶栓后,病情加重。

  • 术前NIH13(构音2,面瘫2,左上4,左下4,感觉1)

         

         病人到院后行一站式CTAVP检查:


        平扫CT图像如下:


【平扫CT】除了排除出血,还能评估梗死的部位,大小,血管高密度征,血管钙化情况,大概的血管走行情况。


【后循环CT】往往能提供很多重要信息,这例病人可见左侧V4段的钙化,基底动脉起始处的血管壁钙化,第四张可见左侧脑干梗死病灶与症状相符,基底动脉右侧脑干梗死层面,可疑的基底动脉栓子“点征”。

  • 【CTA原始图】提示基底动脉近段中段闭塞,基底动脉尖端显影,右侧P1段缺失,左侧大脑后动脉显影良好,后交通无明显开放。


结合病变部位,考虑病因为基底动脉中下段ICAS病变基础上闭塞。

【RAPID灌注影像】提示后循环广泛低灌注区域。



【急救流程】联系导管室,麻醉(全麻),核酸,到导管室一边准备麻醉,一边冲洗组装材料,便于穿刺后直奔主题:


1.5F125多功能+Neuromax;


2.微导丝+微导管+中间导管(心玮 6F115);


3.备6x40 Solitare铂金,2x10球囊。


1和2在CTA明确病变后可以直接准备好,


缩短操作时间。


【术中操作】造影提示右侧椎动脉纤细,左侧颈动脉造影,正位晚期基底动脉尖显影,侧位可见大脑中动脉与大脑后动脉皮层吻合,逆向代偿基底动脉尖(左下小图),也因此病人没有昏迷。



左侧椎动脉造影发现椎动脉开口闭塞,


远端椎动脉显影,


结合CTA结果,考虑左侧串联病变可能性大。


【治疗】一路操作猛如虎(泥鳅+多功能+neuromax)瞬间直接通过。



先远后近操作,neuromax路途如下:


远端残端😰,病因是ICAS还是串联?


侧位前壁有条缝隙,贴着前右壁通过闭塞到达基底动脉远端,释放支架。等待期间,替罗非班(欣维宁)动脉10ml+静脉6ml负荷量,静脉6ml/h泵入。


solitaire支架打开后造影:基底动脉长段病变,局部可见明显“血栓突出征”,考虑局部栓塞。

跟进中间导管SWIM完全回收式抽拉取栓。




第一次拉出的血栓。



血管开通,局部正位狭窄不严重,


侧位可见基底动脉后壁斑块,狭窄率约50%。

考虑病因还是v1闭塞残端形成栓子脱落栓塞基底动脉,但基底动脉中段狭窄,栓子卡在中下段🤔。



观察后稳定,路途下以Solitare做保护装置,


释放在v2段,回退系统至椎


口以下,观察是否近端有血栓,


拟处理椎开口病变。



Solitare保护下,中间导管行路图,未见明确血栓,于是使用中间导管回收了支架(未回抽)。


保留导丝撤回到锁骨下造影,提示基底近端动脉再闭塞,一声叹息😭。

狭窄再闭塞了?还是V1栓子脱落?

闭塞残端与第一次明显不同,考虑栓塞,打开支架评估。




再次Solitare6x40到位。




所见即所得,大块栓子压在支架近端。


SWIM抽拉吸结合的方式取栓。




夹出的大块血栓




通了🤣





经长鞘送入5x19椎动脉支架。



支架成形术后


术后即刻全程显影良好,病人第二天NIHSS4分。




术后24h复查影像:




从开始ICAS的病因判断,


到发现后循环串联病变,


再到取通远端栓塞发现


基底动脉狭窄。


一直在思考病因的判断,


入院结合梗死部位,闭塞部位,


钙化部位考虑ICAS,


术中证实基底动脉确实狭窄,


符合部位判断病因,



但并非狭窄急性闭塞,


而是椎动脉闭塞残端栓子脱落栓塞,


而又正是基底动


脉的ICAS保护了基底动脉尖,


栓子没有栓塞基底动脉尖引起昏迷,


但病人侧枝代差,


栓子本身又会引起脑干穿枝梗死,


急诊开通能减少进展风险,


改善预后。



从直接通过近端进行远端取栓,

到取栓支架保护下处理近端,

再到栓子移位后再次取栓。


操作上一定要减少栓子移位,


本病例尝试支架保护下回退导管


查看近端是否有血栓,


未尝不可,


但应注意支架应该半回收才有保护效果,


但使用支架保护如果发现


近端血栓也有处理的难处,


直接抽拉仍有移位可能。



这时远端放置保护伞下回退导管更为可行,


保护伞下既可抽吸,


也可以沿着保护伞上支架,


但增加费用。


这时我想起了去年SLICE会议上

讨论后循环串联,

Costalat教授建议使用球囊Guiding

在锁骨下动脉控制血流情况下操作,

确实有其合理之处。

本病例一开始操作时使用泥鳅导丝,


虽然操作中便于快速到达远端,但近


端处理时需要更为仔细。


以往病例我采取微导丝超选通过,


小球囊扩张跟进中间导管,抽吸上行,


是多数能清除血栓的。


多一些故事,和大家分享,


才能进步,欢迎批评指正!


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
动脉,取栓,栓塞,串联,闭塞,支架

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