共识解读 | 聚焦贝伐珠单抗治疗前、中、后三阶段的血压管理

2021-02-25 三度医学

目前，国内尚无相关抗肿瘤药物导致高血压的指南或专家共识，本《共识》对我国患者可能存在国情和种族差异。

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贝伐珠单抗是新型的靶向抗肿瘤药物，主要用于晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌、转移性结直肠癌患者的治疗；但药源性高血压是其常见的不良反应。《接受贝伐珠单抗治疗的卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》（以下简称共识）由英国专家2019年发布。本篇是首都医科大学附属北京安贞医院高血压科匡泽民博士发表的共识解读，带我们更深入关注化疗药物相关的高血压管理。

尽管国际上已发布多个高血压指南或规范，但该《共识》特别聚焦使用贝伐珠单抗的卵巢癌和宫颈癌患者的血压管理，为医生针对靶向肿瘤药物治疗的血压管理，提供有效的指导。由于其导致药源性高血压的机制相同，该共识也适用于其他同类型抗肿瘤药物诱导高血压的血压管理，还可外推到使用同类药物治疗的其他类型肿瘤患者。

《共识》主要从贝伐珠单抗的使用前、中、后 3 个阶段，阐述此类患者血压管理的要点。对还未应用贝伐珠单抗治疗患者提出使用门槛，对贝伐珠单抗使用期间患者根据血压波动情况提出药物调整方案。另外，对于结束贝伐珠单抗疗程患者的注意事项和随访要求，也给予阐明。

贝伐珠单抗导致药源性高血压的可能机制

贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人源化单克隆抗体，通过与 VEGF 结合，防止其与受体相互作用而抑制血管生成，并导致新形成的微血管退化和异常肿瘤血管形成的“正常化”，降低现存血管的通透性，从而减少癌细胞氧气和营养物质供应，抑制肿瘤生长以及血管内浸润和转移。

由于 VEGF 也是维持血管内皮细胞正常功能和血管内皮细胞平衡所必需的，因此阻断 VEGF 通路可导致内皮功能障碍和高血压；目前有四种可能的理论尝试解释其机制(见图 1)。

未使用贝伐珠单抗治疗前的血压管理

所有未使用贝伐珠单抗的肿瘤患者，在用药前应进行血压测量。按图2管理流程进行分层诊疗和用药。

① 若诊室血压＜160/100 mmHg，24 h 动态血压监测(ABPM) 或家庭血压监测(HBPM) ＜ 150/95 mmHg，患者可以使用贝伐珠单抗，并且既往未服用降压药的患者，也不需要接受降压药物治疗。需注意的是，由于部分患者可能存在白大衣高血压，当诊室血压和ABPM/HBPM 不同时满足条件时，以 ABPM/HBPM为准。

② 若诊室血压≥160/100 mmHg，则建议推迟使用贝伐珠单抗治疗，尽快安排 ABPM/HBPM。若ABPM/HBPM ＜150/95 mmHg，则可以开始使用贝伐珠单抗治疗。若 ABPM/HBPM≥150/95 mmHg，应先药物控制血压，至少2 周后重新评估。

初次服用降压药物的患者，推荐首选氨氯地平5 mg/d 治疗；血压仍未达标则按图 3 的顺序进行降压推荐，每增加一种药物需至少 2 周后重新测量血压进行评估。对原先已经接受降压治疗的患者，则按 NICE 指南加强治疗。

使用贝伐珠单抗治疗期间的血压管理

尽管使用贝伐珠单抗治疗之前已经评估患者血压情况，但由于药物作用可使血压进一步升高或反跳。因此，肿瘤患者每次使用贝伐珠单抗之前，仍然建议再次评估患者血压，及时根据患者情况调整贝伐珠单抗治疗方案(见图 4)。

① 若诊室血压＜160/100 mmHg，其治疗方案不变，鼓励患者行 HBPM 监测血压情况。

② 若诊室血压≥160/100 mmHg，或与使用贝伐珠单抗之前相比，收缩压增加≥20 mmHg 或舒张压增加≥10 mmHg，建议先暂停贝伐珠单抗的使用，并尽快行 ABPM/HBPM 检测评估。若 ABPM/HBPM＜150/95 mmHg，则下次复诊时可继续使用贝伐珠单抗。若 ABPM/HBPM≥150/95 mmHg，则需通过药物控制血压，至少 2 周后再次评估决定是否使用贝伐珠单抗。总之，当诊室血压≥160/100 mmHg(ABPM/HBPM≥150/95 mmHg)时，要先暂停使用贝伐珠单抗，对患者进行降压药物干预，只有当诊室血压＜ 160/100 mmHg(ABPM/HBPM ＜ 150/95 mmHg)时，才可重新启动贝伐珠单抗的治疗。

③ 若诊室血压≥180 /110 mmHg，建议暂停使用贝伐珠单抗，并通过降压药物来控制血压，至少2 周后行 ABPM/HBPM 再次评估。当诊室血压＜160/100 mmHg，和/或 ABPM/HBPM ＜150/95 mmHg时，可以重新启动贝伐珠单抗的治疗。如果诊室血压与 ABPM/HBPM 之间有显著差异( ＞20/10 mmHg)，则应重复 ABPM/HBPM。如果在使用超过 3 种降压药治疗后，血压仍未降至目标值以下，或者患者存在多种药物不耐受的情况，要考虑转诊至高血压专科医生进一步诊治。

④ 对于出现异常增高血压的患者，如收缩压≥220 mmHg，则应检查其是否有重要器官功能恶化的证据，并排除高血压危象。如果患者无器官功能失代偿的情况，建议先控制血压为主，首选服用氨氯地平 5 mg/d，并在 2 周内重新评估。一旦发现有器官功能失代偿的情况，发展为恶性高血压、高血压危象或高血压脑病的患者，应永久停用贝伐珠单抗，并安排紧急转诊，或联系专科住院治疗。

使用贝伐珠单抗治疗后的血压管理

由于贝伐珠单抗的升血压作用，对于服用降压药的患者在治疗期间血压可能正常，一旦靶向药物治疗的疗程结束，可能会出现低血压的情况，故建议使用贝伐珠单抗治疗期间，降压方案发生变化的患者，在停止贝伐珠单抗后 4 周内随访，注意多次测量血压，重新评估降压方案，决定是否需减少或停用降压药物。待患者血压平稳后，建议每年监测血压。

一般人群的血压治疗目标值是＜140/90 mmHg。但对于使用贝伐珠单抗治疗的肿瘤患者来说，可适当放宽标准，只要血压＜ 160/100 mmHg，均可不进行额外的干预。但是，血压＜ 140/90 mmHg 仍然是最佳目标值。另外，血压≥140/90 mmHg 并不是使用贝伐珠单抗的禁忌证，只有出现中度以上高血压(即血压≥160/100 mmHg 时)，才推迟或暂停贝伐珠单抗的使用。在使用贝伐珠单抗治疗期间，只要不出现器官功能损害或衰竭情况，血压升高不是永久停用贝伐珠单抗的指征。相反，一旦出现恶性高血压、高血压危象以及靶器官损害，则永久停用贝伐珠单抗，即使患者后期的血压控制稳定，也不能再次使用。在贝伐珠单抗疗程结束后，还应密切关注血压监测，防止低血压的发生。

启示录

《接受贝伐珠单抗治疗的卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》，是基于英国患者情况制定的；其中强调降压药物应根据临床具体情况分析，严格把握药物适应证和禁忌证，而不能一味按图索骥。

目前，国内尚无相关抗肿瘤药物导致高血压的指南或专家共识，本《共识》对我国患者可能存在国情和种族差异。我国是人口大国，肿瘤疾病负担重，随首个国产的贝伐珠单抗的上市，亟待结合具体临床实践情况，出台基于多学科合作相关治疗指南或共识。

虚线阴影分割线参考文献:

PLUMMEＲ C，MICHAEL A，SHAIKH G，et al． Expert recom-mendations on the management of hypertension in patients with o-varian and cervical cancer receiving bevacizumab in the UK［J］．Br J Cancer，2019，121(2): 109 －116．

唐欣颖，匡泽民，《接受贝伐珠单抗治疗的卵巢癌和宫颈癌患者血压管理专家共识》:2019 英国专家建议解读，中国合理用药探索.2020(1).