一例腰痛不断加重的中年男性患者

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病例简介

DL先生，62岁，近7个星期腰部持续性钝痛，夜间加剧，且疼痛越来越强烈。近几天来，几乎变成昼夜持续性疼痛。无损伤病史。疼痛在腰骶中间位置，严重时向两侧臀部放射；持续性深部疼痛，夜间加重；“就在某一天”，疼痛在不知不觉中出现了；躯体运动或活动的时候疼痛加剧，如搬东西或收拾花园时；应用止痛剂后缓解。全身不适、疲倦、肌无力。最近体重减少3 kg。尿频，夜间遗尿，排尿困难。查体：检查腰骶部脊柱。望诊：步态和活动受限，有自我保护动作。姿态观察：腰椎前凸角度减少。触诊：对L4～L5。脊突进行中度和深度触诊。运动观察：所有基本运动（弯曲、伸展、侧弯、旋转）受到限制，并有自我保护动作。

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要解答的疑问

（1）可能的诊断是什么？（2）对此患者来说，一定不能忽视哪些严重疾病？（3）此患者有哪些危险的症状和体征值得特别注意？（4）还应做哪些重要的物理检查？（5）哪些是最关键的和特异性的检查？

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诊断和讨论

腰部疼痛的常见原因是脊柱关节的机械性疾病（脊柱功能障碍），可以伴或不伴骨关节炎。对这个患者来说，脊柱的恶性病变是不能忽略的可能诊断。从以往的病例看，很有可能是前列腺恶性肿瘤扩散到脊柱。应该进一步做的物理检查是经直肠的前列腺检查。另外还应该对胸部、腹部和尿路进行检查。通过进一步检查，发现这个患者前列腺肿大，并有不规则的硬性结节。

最关键的特异性检查应该是全面的血液检查、前列腺特异性抗原（PSA），尿液分析及影像学检查（包括X线片和同位素扫描）。

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脊柱的恶性肿瘤

最常见的脊柱恶性病变是转移性肿瘤，主要从以下几个原发性肿瘤转移而来：（1）前列腺癌；（2）肺癌；（3）乳腺癌。另外，其他转移到脊柱的原发癌包括肾癌、甲状腺癌、恶性皮肤癌。脊柱原发癌并不常见。也有可能为骨骼系统的多发性骨髓瘤、淋巴瘤及骨肉瘤。

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值得注意的危险症状和体征—Red flag

Red flag是患者症状中提示严重疾病的体征或迹象。这个患者的Red flag包括：（1）年龄大于50岁（年龄大是任何严重疾病的一个主要危险因素）。（2）夜间和休息的时候持续性疼痛。（3）体重异常降低。（4）其他系统的症状，如尿路症状。

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对患者的治疗

对于这个患者而言，预后非常不好，因为恶性肿瘤已经转移到骨骼。患者将来主要接受艰难的姑息治疗。需要把患者转诊到专家那里去。全科医生应该与专家合作来共同给这个患者提供服务。

译者注：

Red flag在这里并不是红旗的意思。它源于西班牙斗牛中，斗牛士舞动的红布，本文中的Red flag隐喻为“重要的和引起注意的事情”。

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