垂直或平行？股神经周围置管的随机对照研究

2021-02-25 古麻今醉

未来伴随可视化技术的发展，以精准医疗为导向，借助超声及神经刺激仪引导穿刺及给药，将提高神经阻滞的安全性及有效性，进一步优化膝关节术后的疼痛管理,加快术后康复。

股神经周围置管（Femoral nerve catheters，FNC）是膝关节手术后长效镇痛的优选。超声引导下的股神经置管疗效明确，但导管与股神经的相对位置不同导致了其疗效的差异。本期带来《European Journal of Anaesthesiology》的一项研究，对于两种不同方式的股神经周围置管进行比较。

背景与方法

超声提高了股神经周围置管的疗效及放置的成功率，但导管脱位仍然是一个常见的问题,目前研究显示导管脱位率高达25%。FNC导致的股四头肌肌力降低被认为是一个缺点，而较新的区域麻醉技术，如内收肌管置管，可能导致镇痛效果差，脱位率亦高达37%。神经周围置管可以垂直于神经，也可以平行于神经放置。平面内成像的垂直放置有助于保持针尖持续处于可视状态，然而，股神经的宽度约为1.5cm，故导管的轻微拔出就会降低疗效。平行放置是一种更先进的技术，通常需要神经的短轴视野和平面外穿刺技术。肌间沟臂丛和腘窝神经周围置管的研究已经验证了平行置管的脱位率较低。然而，目前没有研究将这两种技术用于股神经周围置管脱位率的比较。本研究假设：与平行放置的导管相比，垂直于股神经放置的导管可能导致更高的脱位率。研究的主要结果：比较术后48小时平行或垂直于股神经放置导管的脱位率。次要结果：比较术后24和48小时的疼痛评分、感觉阻滞、置管时间及技术难度。

本研究选取80例ASA I～III级择期行单侧膝关节手术的患者，采用全身麻醉或椎管内麻醉并行股神经周围置管进行术后镇痛。排除禁忌后，80例患者被随机分为两组，最终获得78例患者的数据进行分析。组1股神经导管垂直于神经放置(n = 40)，组2股神经导管平行于神经放置(n = 38)。组1采用神经短轴视野和平面内穿刺。组2采用神经短轴视野和平面外穿刺技术，结合将超声探头旋转至长轴视野，并在平面内进行穿刺，两组均由有经验的麻醉医生进行操作。

术前建立外周静脉通路，行标准监测后，靶控输注丙泊酚，静脉注射芬太尼50～100μg，达到轻度镇静。放置FNC前，于超声引导下行单次坐骨神经阻滞，给予30ml 0.5%罗哌卡因进行镇痛。放置FNC时患者取仰卧位，行初始超声扫描，在腹股沟皮肤皱褶水平进行，识别股静脉、股动脉和股神经。组1，麻醉医生站在术肢同侧，彻底消毒，予3～5ml 1%利多卡因浸润皮肤和皮下组织。100或120mm短斜角针连接神经刺激仪，设定电流强度0.5mA、脉冲持续时间0.1ms、脉冲频率为2hz。超声探头保持恒定，以显示短轴股神经平面。穿刺部位位于超声探头外侧1cm处，使用平面内成像技术将针向内侧推进，直至尖端正好位于神经外侧，沿股神经外侧面进入神经与髂腰肌之间的间隙，置入套管。经套管注入10ml0.3%的罗哌卡因，股神经向上移位，以确保套管在神经与髂腰肌之间。然后将20号神经周围导管穿过套管尖3cm，并在超声引导下给予罗哌卡因。如有需要，在超声定位下将导管后退，直至导管位于神经后方，局麻药正好填充于股神经后侧空间。经针头、套管和导管共使用30ml0.3%罗哌卡因。在导管末端连接200nm微型过滤器，并用透明胶带仔细固定导管，使导管上的标记清晰可见，为术后超声下调整留下足够的空间，如图1所示。

图1在超声引导下放置垂直于股神经的导管。(A)针刺至股神经外侧并进行水分离；(B)在神经和髂腰肌之间的正确位置置管；(C)在神经下方的置管和局麻药；(D)固定导管。FA，股动脉；FN，股神经；IM，髂腰肌；LA，局麻药。

组2，麻醉医生站在患肢对侧，穿刺入路点选择在超声探头中间下方2cm处(短轴视图下的平面外入路)。在消毒、无菌准备和连接神经刺激仪后，与皮肤成30。～45。入针，超声探头跟随针尖穿过髂筋膜后，将针尖置于股神经后外侧，进行水分离，扩开股神经与髂腰肌之间的空间。此时，探头旋转90。，针保持稳定，以观察长轴神经与针的位置。当空间开放后针进一步横向倾斜，使其走行更平行于神经(10。～20。),在髂腰肌与股神经之间再进入1cm。其后，同组1，置入套管，经套管给予0.3%罗哌卡因以确保其位于髂腰肌上方和股神经下方。随后将20号神经周围导管穿过套管尖3厘米，必要时注射罗哌卡因调整导管位置，以确保注射的局麻药物沿股神经后侧扩散。经针头、套管和导管共使用30ml0.3%罗哌卡因。并按照组1的方法进行导管的插入和固定，如图2所示。

图1在超声引导下放置平行于股神经的导管。(A)在股神经下外侧的针尖(绿色星形)和水分离(平面外和短轴切面)；(B)将探头转动到针的平面和神经长轴切面后，在股神经下方进针；(C)在长轴切面下，在神经下方放置导管和局麻药；(D) 固定导管。FN，股神经；髂腰肌，髂腰肌；LA，局麻药。绿色箭头；导管处于最终位置

在FNC放置过程中，测量以下参数:从针头进入皮肤直到确定导管最终位置所需的时间(s)；导管距离皮肤处的长度(cm)；导管距离隧道（套管）出口处的长度(cm)；导管穿出困难，定义为导管必须完全拔出再插入的情况；阻滞失败，定义为在阻滞完成5分钟后膝关节内侧和前侧冷感觉没有改变(这种情况需重新进行股神经阻滞)；患者满意度0～5分(0分：完全不满意，5分：完全满意)

手术结束后，在PACU将导管与输液泵连接，配置浓度0.3%罗哌卡因，设定速率：6ml/h、bolus：4ml、锁定时间：20min、最大剂量：3bolus/h。如果患者在股神经支配区域存在持续疼痛[视觉模拟疼痛评分(VAS)>40]，注射0.3%罗哌卡因20ml(最大剂量为次/6 h)。术后镇痛遵循我们机构的标准：在导管拔除前12小时开始使用如扑热息痛、安乃近、缓释型羟考酮/纳洛酮。如果患者在非股神经分布区域感觉疼痛(如膝关节后侧)，则允许口服羟考酮或给予皮下吗啡治疗。于置入股神经导管后24h和48 h分别随访患者，测量股神经支配远端冷感觉0～2分(0分：无感觉，1分：感觉减退，2分：感觉正常)；评估膝关节内侧和前侧疼痛VAS评分0～100分以及导管出口长度。另外，经超声检查导管位置，采用0.9%生理盐水进行定位，检查经导管的液体是否到达股神经，如果注射液未能到达股神经，则认为导管脱位(本研究的主要终点是导管插入后48小时)。记录任何潜在的不良反应(如局麻药物毒性)或并发症(如血肿、感染等)，以及随访中出现的任何神经功能缺损或其他FNC相关问题。记录术后48小时通过导管进行疼痛补救而额外使用罗哌卡因的剂量。

主要膝关节术后活动包括：术后24小时患者平躺进行膝关节屈伸的物理治疗，术后第一天早上尽可能长时间行走；此外，安装一个被动活动机，用于膝关节的被动屈曲和伸展。

研究结果

本研究共纳入80例患者，在组2中有2例退出(1例未插入导管，另1例在技术上不能进行椎管内麻醉，手术在股神经和坐骨神经阻滞的基础上加上闭孔神经阻滞进行)。

两组患者在基本数据（见表1）、手术指征、手术部位和手术进行情况方面无明显差别。最常见的手术指征是膝关节骨关节炎(73%)，最常见的手术类型是全膝关节置换术(62%)。

超声检查两组导管脱位率无统计学差异，但组1的脱位率较高；关于FNC，我们发现平行放置组(组2)的置管时间明显长于组1；组2的导管放置深度较组1深（从皮肤和隧道出口的导管长度测量结果可以看出）；虽然组2出现了更多的导管放置困难事件，但两组相比无统计学意义；两组患者术后满意度均较高，见表2。

术后测量：在FNC放置后24或48小时，两组间的疼痛评分和感觉阻滞无统计学差异。组2导管在隧道出口处长度较长。两组间罗哌卡因的额外使用剂量无明显差别。导管脱位率与BMI、阻滞时间、皮肤处导管长度和隧道出口处导管长度无显著相关性(P>0.05)。随访3个月，无并发症发生，无患者出现与FNC相关的神经功能缺损，见表3。

讨论

这是一个比较垂直或平行方法放置FNC脱位率的研究。与其他以往的研究相比，研究未证实垂直于股神经放置的导管比平行于股神经放置的导管脱位率更高。放置在腹股沟区的股神经导管与放置在其他解剖区域的导管相比，似乎表现出不同的二次移位行为。在本研究中，平行于神经放置的导管与垂直于神经放置的导管相比，位置更深入，置管所需时间更长。这与以前关于FNC的研究结果一致。

理论上，与神经平行放置的FNC脱位较少，由于其位置较深，与神经的接触时间较长，即使距离较短，FNC仍能够保持与神经的接触。此外，在平行放置时，针和导管被引入缝匠肌内侧，因此，与导管穿过缝匠肌垂直于神经的导管相比，由于肌肉收缩，针和导管不易移位。另一方面，大腿肌肉运动的方向也可能起作用，与股四头肌平行放置的导管可能移动幅度更大。然而，我们的结果表明这些因素在临床环境中可能并不重要。另外，垂直于股神经放置的导管正好位于腹股沟皮肤的皱褶处，因此，与平行放置的神经导管相比，在髋关节屈曲过程中导管没有张力，这可能减少患者活动时导管的继发性脱位。在平行FNC放置时，我们通过旋转超声探头使针的长轴、神经和肌肉可视化，同时放平进针角度，使针尖及套管更平行于髂腰肌和股神经，引导导管大部分平行于神经置入，这种操作有利于在平行放置时控制导管的最终位置。然而，由于各种原因，平行FNC放置技术更具挑战性：首先，通过平面外技术将针指向神经的外下侧，在此过程中超声探头必须跟随针尖前进，并不能看到针的整个长度；其次，平行放置涉及超声探头的旋转同时需要将针进一步压低，这些额外的操作增加了难度，同时可能需要更多的时间。在注射局麻药物确认导管最终位置时，我们观察到导管通常插入过深，必须撤回1～2cm。因此，对导管脱位的进一步研究应包括超声引导下注射药物调整导管深度，以确保正确的初始位置。此外，我们的研究表明，临床医生在选择平行神经放置导管时，应该意识到与垂直放置导管相比，导管的最终位置要稍深一些。

我们避免使用镇痛作为研究的主要终点，因为在阻滞过程中，股神经置管给药的镇痛效果与通过针直接注射局部麻醉药物的效果无法区分。此外，疼痛是主观的，同时疼痛也来源于支配膝关节的其他神经(坐骨神经、闭孔神经等)。

本研究中无股动脉阻塞的情况发生，即使我们纳入了BMI高达40 kg/m2的患者。此外，根据我们的临床标准，在重大膝关节手术后通常采用主动和被动的活动方案，本研究中导管的脱位率仍低于文献报道。这可能与我们所使用的针头引导套管置入-套管引导导管置入技术以及导管隧道化有关。根据我们的经验，由于注入药物的回流，导致泄露减少，同时也降低了错位率。此外，隧道作用可能对脱位和感染有好处。为了避免移除和再次使用敷贴，影响对脱位率的评估，我们以这样的方式进行固定，将相应的皮肤区域保持无敷贴以便于超声下调整(见图1和图2)。

结论

本研究并未发现垂直于股神经导管置入相比平行于股神经导管置入在统计学上具有更高的脱位率。可能的解释是，与以往的研究相比，本研究通过超声技术验证了导管初始位置的正确性，同时也在超声引导下控制局部麻醉物的注射，避免了导管发生继发性脱位。平行组放置股神经导管的时间明显延长，但导管脱位率或疼痛评分在统计学上无明显改善。因此，要求较高的平行股神经导管放置技术在膝关节大手术术后似乎并无优势。

骨麻征途的点评

伴随人口老龄化的发展，膝关节疾病的发病率日益增长，越来越多的患者需行全膝关节置换手术（TKA），重建膝关节功能缓解膝关节疼痛。然而TKA术后中到重度疼痛的发生率高达60%，导致术侧膝关节活动受限，影响早期功能锻炼，甚至可能转为慢性疼痛，严重影响患者生活质量，因此有效的术后镇痛备受关注。目前使用较多的TKA术后镇痛方式主要有：股神经阻滞、腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞，收肌管阻滞以及隐神经阻滞等，然而由于各种神经阻滞方式各有利弊，因此目前更提倡多模式联合镇痛。

本研究同样采用了超声引导下坐骨神经阻滞进行超前镇痛，同时行股神经导管置管进行术后持续镇痛的模式。探讨并比较平行或垂直于股神经置管，行膝关节手术术后镇痛的疗效及脱管率，研究发现平行或垂直于股神经置管，在术后脱管率及疗效方面两组间无明显差别。平行组放置股神经导管的时间明显延长，且置管深度较深，操作难度较大。值得借鉴的是本研究中借助超声的可视化技术，精准定位导管位置，并在超声引导下监测局部麻醉物的注射，避免了导管发生继发性脱位，提高股神经导管置管的疗效及放置的成功率。然而经股神经导管置管行术后镇痛对股四头肌肌力的影响，以及局麻药物的给药浓度仍有待进一步的探讨。

编译：潘超、普隽

点评：袁红斌