椎管内麻醉 / 镇痛的实施规范

      椎管内麻醉/镇痛是常用的临床麻醉/镇痛方式，是住院医师必须熟练掌握的麻醉技术。本视频作为住院医规范化培养的教学视频，涵盖了适应证、操作常规、技术要点和实施注意事项等，并与实际临床工作相结合，旨在为学习者呈现一个清晰完整的全貌。

      椎管内麻醉及镇痛是将局部麻醉药注入椎管内的不同腔隙，可逆性地阻断或减弱相应脊神经传导功能的一种麻醉或镇痛方法。又可以分为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外腔隙阻滞。

      椎管内穿刺前应回顾患者病史及实验室检查结果，并进行相关的背部体格检查。

      当确认患者可以接受椎管内麻醉/镇痛后，签署知情同意书，建立静脉通路，检查穿刺用具、急救气道设备、麻醉机和复苏用药是否完备，监测患者的生命体征，三方核对后，开始进行椎管内穿刺操作。

      腰麻或腰硬联合麻醉通常选择L3-4间隙作为穿刺点。硬膜外麻醉或镇痛则根据手术或疼痛部位选择相应的穿刺点。

      患者侧卧位时，描画出脊柱正中线及双侧髂嵴连线，交点为L4椎体或L3-4间隙。左手确定脊柱两侧边界，右手拇指确定上下两椎体棘突的中点，作为穿刺点。

      椎管内穿刺使用碘酒和酒精消毒，消毒范围为穿刺点周围15cm，由中心向四周。碘酒消毒后要等待其自然风干，期间可进行穿刺包整理和抽药。

      腰麻用药可根据临床需要配比为重比重或轻比重药液，便于调节麻醉平面。局部浸润麻醉使用1%利多卡因。整理完毕穿刺包，使用75%酒精脱碘2遍，由中心向四周，充分脱碘后铺洞巾。

      再次确认穿刺点后，以1%利多卡因打皮丘，逐层浸润穿刺部位，之后换硬膜外针穿刺，针头斜面平行身体纵轴，避免切割韧带。穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，到达黄韧带，此时明显感觉进针阻力增加，类似扎在橡皮上。拔出针芯，连接无阻力注射器试推，此时有明显的气体压缩后回弹感。之后缓慢推进硬膜外针，当穿透黄韧带时，可感受到落空感，此时试推无阻力注射器发现回弹感消失，或称为“阻力骤减”，表明硬膜外针已到达硬膜外腔。如果进行硬膜外麻醉或镇痛，可直接置入硬膜外导管。如进行腰硬联合麻醉，此时经硬膜外针放入腰麻针，拔除针芯，看到脑脊液回流后注入腰麻药。给药速度以5秒1ml为宜。给药后，拔出腰麻针，放置硬膜外导管。

      放置硬膜外导管时，动作需轻柔，一般术后镇痛硬膜外腔可留置3-5cm，术中辅助镇痛留置3cm。将导管拔至相应刻度后，连接接头和注射器，轻柔回抽，确定无血无脑脊液后，固定硬膜外导管。注射器使用无菌巾包裹后，放置在患者头侧。

      随后根据手术需求调整麻醉平面，并进行测试。需要持续椎管内镇痛时，应妥善固定硬膜外导管。使用透明敷贴将硬膜外导管固定在皮肤表面，再使用宽胶带对敷贴及硬膜外导管进行固定。镇痛泵和硬膜外导管的连接处，应使用无菌敷贴进行包裹，固定在患者左侧胸部。

      当椎管内麻醉或镇痛结束后，应及时拔除硬膜外导管。揭开固定胶布，使用安尔碘棉签对穿刺点进行消毒，轻柔拔除硬膜外导管，检查导管是否完整，再次消毒穿刺点，覆盖敷贴。

      在椎管内麻醉或镇痛结束后当日晚间或次日，应对患者进行随访，询问双下肢感觉及运动恢复情况，明确是否有相关并发症。