如何提高临床科室计费规范性——PDCA管理在规范医疗服务价格管理中的运用

作者介绍：

胡荣，中共党员。本科，研究生学位，高级会计师。现任西安市第三医院经管科科长，主管医院运营管理、绩效考核及价格管理等工作。2014年入选陕西会计领军后备人才，2016年完成陕西省会计领军人才培养课程，并顺利通过考核。2017年1月，被人力资源和社会保障局及省财政厅授予“陕西省会计领军人才”荣誉称号；2019年11月被陕西省卫健委财务处聘请为全省医院系统会计改革专家组成员；参与省财政厅、省科技厅科研课题2项；2019年当选陕西省卫生经济学会理事，任期四年。

如何提高临床科室计费规范性

——PDCA管理在规范医疗服务价格管理中的运用

问题聚焦

      深化医药卫生体制改革是一项重大的民生工程，随着医疗卫生体制改革的深入和基本医疗保险的发展，我国基本医疗保险制度已实现广覆盖，就医患者增多，医疗费用的快速增长是医院面临的问题和挑战，在这种背景下，医院医疗服务价格合理收费、合规计费也日益成为医院管理的一项重要内容。

西安市第三医院是新建综合公立医院，医院环境及设施一流，医疗技术水平为市级领先，但存在科室构成人员复杂，管理经验不足，临床新医生较多，护士队伍年轻等问题，科室医疗价格收费的计费人员和护士长等普遍存在计费经验不足问题，为了加大医院在价格管理工作中的自律性、规范性，在医院领导的高度重视和推进下，通过一系列制度的建设，运用PDCA管理工具，我院在价格管理工作中获得了一定的效果。 

现状与原因

      新建医院的各项工作仍处在完善阶段，存在业务工作相对不熟悉，对医疗服务价格政策理解性不强，医护及科室之间相互配合还不到位，对计费合规的重要性不够重视等问题，致使价格收费不合规的现象也时有发生。

      1、科室内部存在的问题：

      （1）计费护士未落实核费制度：患者出院前计费护士不认真核对费用，科室价格管理员未认真落实患者出院签字费用复核制度。

      （2）科室人员对医疗服务价格的细则或内涵掌握不全面或理解有误：科室计费人员对医疗服务价格的名称，内涵及计费原则未充分了解，理解不够导致不规范计费。

      （3）科室医生下医嘱记录不详细或医嘱处理的不及时：部分科室医生开据医嘱不详细，不准确，造成收费项目或时间上计费不符及错记费用的情况产生。

      （4）科室计费管理制度不健全：科室计费流程不规范，计费权限设置混乱。

      2、科室之间计费协作待加强。转科患者的费用双方科室未复核或协作计费沟通不到位导致多计费。

      3、耗材管理不规范的问题：医院部分耗材为医保目录之外的一些新型材料，科室记账后医保部门或物价管理部门不予报销，并发生违规扣款，最后造成医院的经济损失。 

      4、计费整改不到位的问题。对整改环节不重视，整改措施不到位，仍然反复出现同类计费问题。

医院价格管理PDCA循环

（P）

      2018年起，在物价管理委员会的主任的牵头下，定期召开物价管理委员会会议，物价管理委员会相关成员对科室存在主要问题即：临床科室内部计费不合规问题逐项讨论。

      会后督导，定期总结分析，组织相关人员设计持续改进工作计划，方案如下：

      1、对医生护士的责任心进行督导方面：物价计费管理员制定下科室的计划。

      2、针对科室管理欠缺的改进计划：与科室开展现场督导沟通会，合理设定计费权限。

      3、规范计费要求，严格把价格管理规定的相关制度流程落实到位。

      4、针对价格管理制度的完善方面的计划：对价格收费相关政策文件进行梳理，分类归纳，按培训计划展开培训，让科室认真解读文件规定和内容。

(D)

      通过原因查找，要因分析，物价管理委员会进一步采取措施，使物价监管和管理的持续改进形成完整规范流程：

      1、 建立和完善价格管理各项制度。 
      通过监督检查及各种常态化工作，不断总结完善，对一些不适应当前工作的制度及流程进行修订，从而促进下一年度的工作开展。

      （1）完善《医疗服务价格管理办法》、《医疗收费管理流程》进一步明确物价管理权限及流程。

      （2） 夯实医疗服务价格管理委员会责任，制定《医疗服务价格委员会成员及工作职责》。

      （3）规范管理措施，通过制定《医院价格公示制度》完善内部管理制度。

      （4）与各科室签订《规范医疗收费行为责任书》等办法，对规范价格行为进行监督。　

      2、健全价格管理组织管理体系 

      （1）不断强化物价管理委员会的管理督导作用。院长做为价格管理委员会主任，主管院长任副主任、各科室主任护士长任委员，细化委员会职责，明确了组织机构和机制以及职责及任务；

      （2）进一步规范临床医技科室及病区兼职价格管理员的权限，合理划分了价格管理人员与科室计费人员的价格管理范畴。

      3、价格政策及计费的持续性、普遍性培训和辅导
      通过问题查找，我们发现对价格政策掌握的不熟练是计费不规范的一个重要因素。

      （1）多次对专职价格管理员和兼职价格管理员的培训学习，重视了对科室新上岗的兼职价格管理员的培训工作。

      （2）制定医院价格管理相关法律法规及管理规定的学习培训课件4类，开展全院及物价管理员、护士长计费管理专项培训，及科室点对点督导培训。

      （3）开展多样化学习形式，将学习内容通过院内微信群传到各科室，有利于全院职工了解最新收费标准，确保执行价格政策全院一致。 

      4、落实内部绩效考核机制

      核查科室病历数量按照科室规模和出院人数动态调整，科室计费共性问题，借助信息科运用大数据筛查等形式开展，做到事后监督向事前预防、事中控制、事后控制转变，做到岗位有职责，考核有标准，奖惩有依据，通过建立价格管理的常态化绩效考核落实规范医疗收费行为。

(C)

      医院物价管理委员会在院长牵头下，由经管科、医务科、护理部、设备科等主要行政职能科室多部门联合齐抓共管和督导，纪检监察多方监督下，推进和落实了物价督查的持续改进：

      1、物价委员会的专职计费管理人员，每月定期对不规范收费行为进行检查，抽查与下科室检查双向督导。价格管理科专职价格管理员按片区对各科室患者的医疗费用进行日常抽查审核，特别是对一些重点计费问题进行持续监控。

      2、科室计费管理员负责对本科室医疗收费进行核查。科室计费管理员对患者的医疗费用进行医嘱与收费核对，住院患者出院时确认并签字认可。

      3、各科室价格管理员片区交叉检查，科室之间加强了沟通和协作。自从开展PDCA持续管理后，大家加强了合作意识，医务护理部门不断沟通，各方协助解决，并持续跟踪督促改进。通过各科室兼职价格管理员相互交叉检查的方法，有利于科室间相互学习，并及时指出存在问题，促进整改落实，提高价格管理执行力。

      4、 医院价格管理部门加强对价格管理制度的完善。同时，各科室根据价格管理办法和医疗服务价格委员会管理职责也制定了科室计费管理措施，同时根据科室出院患者量，制定出价格核查标准，科室主任和护士长加强了计费考核的落实，将计费具体责任落实到记录医嘱的医生及配合计费的每位护士，规范计费卓有成效。

      5、定期总结、通报、监管不规范收费行为。违规收费行为在经院领导审批后予以通报和绩效扣罚，纪检监察部门不定期组织约谈等方式进行物价监管成果的促进。

      本次提高价格规范性持续改进办法实施一年，2020年5月后全院80%的科室基本能立行整改，50%的科室出现相关计费问题时，能积极梳理出原因，加强管理避免同一计费问题的产生。只有5%的科室整改措施不到位，被屡次通报后经管科加倍进行绩效扣罚。

（A）

      发现问题到解决问题是螺旋式上升的过程，通过价格规范管理的持续改进，科室不再埋头算科室的小账，而是盘算医院的大帐，怎样规范管理科室，合理进行医疗行为，严格按价格计费办法计费，成为科主任思路的新转变。科室全员在思想上已高度重视，临床主任护士长对合规计费严格管理，对可收费材料的认知度也有所提高，医生医嘱记录准确率显著提高，有效减少患者投诉事件的发生；补记退费情况管理进行一步规范；医疗费用审核认可制度进一步得到落实。患者利益至上，规范计费合理收费的理念深入人心。

      运用PDCA管理工具，每一阶段到下一段工作都要持续不断改进完善。针对存在问题，通过持续的检查整改，持续改进价格管理方法，才能提高医院价格管理工作效能，从而取得规范收费的良好效果和良性循环，保持良好的行业自律性，严格执行医疗服务价格，医院持续良性发展，为人民健康保驾护航。