化验检查非常重要,更重要的是要结合病史。医生不仅要知道结果,更要知道结果的由来。这才是医生的价值所在。

2021
02/24

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协和周大夫聊健康
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*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考





作为一名内分泌科医生,常常被这样一种现象困扰:病人不挂号、不排队、不分场合,拿着一张甲功化验单凑过来说:大夫,您帮忙看一眼,正常吗?


判断一张甲功化验单正不正常,一眼的确可以!但这“正常”的背后真的正常吗?


情景 · 1


时间:上午门诊时间
地点:内分泌科门诊诊室
人物:一位中年男士,没有挂号,自称院内XX医生的朋友
事件:

这名男士拿着一张新鲜出炉的甲功三项化验结果加塞咨询,大夫,您帮我看一眼正常不?

医生看着桌上排了一长溜的就诊病历本,无奈的看了看化验单:FT3 5.61 pmol/L,FT4 18.62 pmol/L,sTSH 4.58 mIU/L,均在正常范围。

“化验结果正常!”

男士满意地离去。

一月后,院内XX医生来找:“上个月您给看的这个病人,人家在XX大医院复查,说有问题,需要用药。”

医生看了看化验单,没有问题,正常啊!

XX医生道出原委:“这是他老婆的,二胎,4个月了,用他的名字做的检查。”



小贴士: 根据我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠合并甲减和亚临床甲减均需要进行L-T4补充治疗,对于T3、T4、TSH均正常,但TPOAb阳性的要监测TSH,酌情给予补充治疗。

TSH参考范围:妊娠早期0.1~2.5 mIU/L,妊娠中期0.2~3.0 mIU/L,妊娠晚期0.3~3.0 mlU/L。近年来,业内大咖们开始呼吁采取妊娠特异性的TSH参考范围来诊断妊娠甲状腺疾病,但很多地方还没有自己的特异性参考范围。


情景 · 2


时间:上午查房时间
地点:内分泌科病房走廊
人物:医院职工,年轻的女护士
事件:

护士拦住了正要进入病房的医生:“X医生,您帮忙看看,这是我这个月的甲功结果,我的左甲状腺素(L-T4)需要调整吗?”护士递过来两张化验单。

化验单1:2个月前检查,FT3 5.96 pmol/L,FT4 19.58 pmol/L,sTSH 0.67 mIU/L

化验单2:新近化验的,FT3 5.86 pmol/L,FT4 20.5 pmol/L,sTSH 0.15 mIU/L,看着逐渐下降的TSH,医生给出了减药的意见。

减多少啊?上次您刚让我加了四分之一!”

“加量?” 医生蒙了!2月前TSH 0.67 mIU/L,正常偏低,LT-4还加量?是当时看错化验单了?还是脑子进水了?怎么TSH偏低限还加量?这不越加越低了吗?不是吧,自己人面前出错?不可能啊!

你是甲减?”医生追问。

“是啊,吃药半年多了。”

无意中,医生看到了女护士颈前有一道手术疤痕。“你做过甲状腺手术?

“对啊!半年多前做的。病检是乳头状癌,术后大夫让吃这个,上次您说不够就加量了。”



小贴士: 中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议,分化型甲状腺癌(DTC)患者,术后应及时给予TSH抑制治疗,首选L-T4口服制剂。

基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH的副作用风险,设定DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。TSH抑制治疗的L-T4剂量需要根据TSH抑制目标调整,存在个体差异。


表1 DTC复发危险度分层


表2 TSH抑制治疗副作用风险分层


表3 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标(mIU/L)


情景 · 3



时间:会诊时间
地点:普外科医生办公室
人物:因胆结石准备手术的住院患者,中年女性,农民
事件:

因既往有甲减病史口服LT-4治疗,化验甲功五项:FT3 4.25 pmol/L,FT4 13.45 pmol/L,sTSH 1.24 mIU/L,TGAb和TPOAb正常,甲状腺彩超未见明显异常。

外科医生:“化验都正常,不过有甲减,还是要请你们专科看一下,应该没事!”

内分泌科医生:激素指标正常。甲减?什么原因?为什么抗体和甲状腺彩超都没有问题?

追问病史:10年前产后大出血,4年前给予强的松和LT-4治疗,具体情况记不清,只知道医生告诉她有甲减。



小贴士: 产后大出血致腺垂体功能减退,也叫希罕氏综合征,存在肾上腺激素、甲状腺激素、性激素的缺乏,要根据病情进行相关激素终身替代治疗。

糖皮质激素服用原则为:最小有效替代剂量,应激情况下要增加剂量,严重感染、大手术等严重应激时,予氢化可的松静滴,避免发生肾上腺危象。

甲状腺激素替代治疗在补充肾上腺皮质激素1-2周后、从小剂量开始,逐步增加到最小有效替代剂量,与原发甲减不同,不以TSH正常与否作为药物剂量增减的依据。




 


 


从某种意义上讲,内分泌科医生的工作很简单,就是把高的激素水平降下来,把低的激素水平升上去。可这升降的技术含量却是不容小觑的,没有细致的询问、明确的病因诊断,那这升降的工作就会变成跷跷板,一个影响患者终身的跷跷板!
 
一张简单的甲状腺功能化验单,几项指标,上面都会标注参考范围,要判断正常与否,一眼就够了。可这“正常”的背后,可能是一名正在治疗中的甲亢患者,虽然正常,但仍需要进一步减量、监测、复诊;也可能是一名正在治疗中的甲减患者,虽然正常,但仍需要替代维持;还可能是一名甲状腺炎恢复期的患者,或许激素还没有停药,需要减量调整;又或许像上面三个故事的主人公,虽然正常,但不达标,或存在应激状态治疗风险。当然,也可能真的是一张正常的化验单!但患者不会无缘无故来检查甲功,一定有什么原因促使患者来就诊检查,那么只凭甲功化验单正常就放走患者,可能会漏掉其他系统的疾患!

详细询问病史是一名医生的职责所在,我们不是在看化验单,是在看病!任何检查结果都只是辅助检查,不可能脱离患者而存在。我们在检讨自身的同时也真的好希望我们的患者能不要着急,不要图省事。坐下来,慢慢讲,把病情的前前后后都叙述清楚,让我们医生可以把每一次的就诊都如实记录,作为下一次看诊的资料。这样,即使更换看病的医生,也不会耽误治疗。

看一眼,真的要不得!逃号,加塞,省点事,付出的代价可能是自身健康!一张“正常”甲功化验单的背后可能是患者曲折的就诊历程!


参考资料:  
 

[1] 中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-371.

[2] 单忠艳.最新ATA妊娠甲状腺疾病诊治指南中的中国证据.中华医学信息导报.2017,32(9).

[3] 中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会内分泌学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(10):779-797.

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关键词:
内分泌科,化验单,甲状腺,病史,化验,检查

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