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看好“钱袋子”，湖南平江获国家卫生健康委点名表扬！

2021

02/24

健康县域传媒

A-

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发现问题：利益导向、资金分配、基金安全。

作者：富谷

来源：健康县域传媒

如果将县域看作是兜底百姓健康的“守护人”，那么，医保支付这一“钱袋子”则是关系百姓是否及时看病的“良药”。在这场以县域为“主战场”的综合医改中，每一次变迁，虽然历经了阵痛，但却给百姓带来了实实在在的好处，也给他们带来了先进标杆的荣誉。

2017年底，面对医保基金穿底7000多万元，动用风险金之后尚有3000多万元没有兑付的艰难局面，平江县医保局被迅速推上风口浪尖。

借由此引申出来的三大问题——利益导向不准确、资金分配不公平、基金安全无保障更是直指平江县的医保支付对医疗、医药存在着“无效”的杠杆作用。

作为湖南19个建设紧密型县域医疗卫生共同体的县市区试点之一，平江县坐拥112万人口，所辖24个乡镇543个村，共有三级综合医院1家、二级综合医院3家、二级专科医院2家、乡镇卫生院24家、村卫生室543家。

为了彻底扭转“不作为”的被动局面，自2018年初开始，平江县医保局全面推行“ 总额预付、超支不补、结余留用”的医保支付方式。凭借这一革新，国家卫健委副主任李斌、省卫健委副主任龙开超等领导先后多次调研平江县，认为平江县以医保支付方式改革为突破口的综合医改靶向准确，走在全省前列，具有示范意义。 2018、2019年，平江县连续两年获得省人民政府综合医改真抓实干奖。

发现问题：利益导向、资金分配、基金安全

平江县医保局将自身存在的问题总结为以下三点：

首先是利益导向不准确。近年来，医疗保障水平逐步较高，但分级诊疗制度缺失，对群众就医没有起到较好的引导作用。在县外、市、省等医疗机构就医与在县内就医的报销差别不大，群众就医习惯性地向县外或省市医院流动，因省市次均住院费用普遍高于县内住院，同病种、同住院人次使用的医保资金远高于县内，医保资金支出呈现不合理增长，压力巨大。 2017年，平江县外就医住院人次为25424人，使用医保资金15973万元；2018年，平江县外就医住院人次为30400人，使用医保资金19013万元。

其次是医保资金分配不公平。医保资金实行包干到院，且由医保经办机构点对点向各医疗机构包括民营医院下达包干任务，凭关系、凭感情争取包干额度，程序不透明、额度不公开，各医疗机构之间互相不知道各院包干金额，民营定点医院医保基金支出超出公立医院现象时有发生。

最后是医保基金安全无保障。各医疗机构对引进人才、留住人才、培养人才等提升医疗能力的工作主动性不强，为用足医保资金包干份额，主要精力用在能够轻松赚钱的将门诊收住院、开大处方、做大检查，加重了患者就医负担，医保支出也随着增大。部分民营医院甚至通过病历造假直接套取医保基金，其医保基金支出成为一本“糊涂账”，有的甚至无账可查。

由于长期以医疗业务为导向，医疗机构以追求医疗业务增长成为主线。2017年医保基金穿底7000多万元，动用风险金之后尚有3000多万元没有兑付，最终这3000多万基本由医疗机构承担。

解决问题：总额预付、超支不补、结余留用

2018年，平江县通过积极探索实践，最终推出了“总额预付、超支不补、结余留用”的医保支付方式，在医保“大蛋糕”剔除大病保险、意外伤害、特殊门诊后，按参保人数打包给医共体，超支不补、结余留用，如因灾情、疫情造成超支的则由县财政承担。

到2020年底，平江县将整个县外医保报销按2019年额度包干给县第一人民医院，县内医保报销一人民医院部分按2019年额度总额预付给县第一人民医院，剩余部分按参保人数打包给三个医共体（第一人民医院不参与），总额为5.04亿元，县外1.9亿元、县内1.3亿元包干给县第一人民医院，1.84亿元包干给三个医共体。

作为县域医共体的牵头单位，平江县第一人民医院共吸纳4个县级医院、24个乡镇卫生院、18个民营医院，组建平江县医疗服务共同体，医共体框架内，组合成7个紧密型片区医共体，实行人力资源、财务资产、医疗业务、药品器械、医保预付、绩效考核“六个统一管理”，进一步健全和完善了平江县的医疗服务体系，统计数据显示，仅2020年1-5月，平江县第一人民医院收治医疗费用2万元以上的病人就有656例，同比增长51.8%。

改革成效：主动控费、上下转诊、住院率合理化

平江县医保局将医保资金整体打包给医共体，把原来医院想方设法多花的医保资金从“医院收入”变成了“医院成本”，无形中建立了强有力的倒逼机制，为深入推进综合医改增添了活力。

具体体现在三个层面：

1. 主动控费、主动规范诊疗行为。医疗机构冒着违规、违约、违法的风险套取骗取医保基金和开大处方、做大检查的原动力不复存在，主动控费、主动规范诊疗行为的积极性明显提高。2017年，平江县民营医院多达29家，大部分是靠骗取医保资金“过日子”。通过加强监管，民营医院由2017年的29家减少至11家，使用医保资金由2017年的4521万元下降到2019年的1800万元。2017年的医保超支近7000万元，医保支付方式改革后，2018年超支2120万元、2019年超支1546万元，医保支出不合理增长势头得到控制，医保基金安全保障成效显著。

2. 以报销比强化分级诊疗意识。2019年4月，平江县出台分级诊疗实施细则，对未执行分级诊疗制度的在正常报销基础上降低15%。医保总额预付下的分级诊疗，县级医院卯足干劲收治疑难重症患者，乡镇卫生院卯足干劲做实做细公卫服务、家庭医生签约服务，让老百姓不得病、少得病、不得大病，将常见病、多发病尽量留在乡镇诊治。

2020年，县级医院先后引进省市专家教授20余人，轮驻平江传帮带，选派50余人至湖南省市三级医院进修学习。作为全国紧密型县域医共体建设试点县，平江县三个医共体今年已进入实质运转，牵头医院下沉骨干医务人员36人。

2020年1-8月，县级医院下转病人786人次，同比去年增加39%；县域外转病人811人次，同比减少17%；县内县外住院医疗总费用增幅只有3.6%，明显低于国家提出的增幅不超过10%的控制目标，基层首诊、上下转诊、急慢分治、上下联动和小病不出乡、大病不出县的就医秩序正在逐步形成。

3. 医保资金合理化使用。在新的医保支付方式刺激下，医疗机构利益导向发生变化，从原来的追求多使用医保资金转变为科学合理使用医保资金。医院的整个发展方向也随之发生改变，医院千方百计提升自身服务能力，努力将病人留在家门口，部分乡镇卫生院原先萎缩关闭了的产科、外科均得到恢复。过度医疗、套保骗保基本杜绝，医院不再以业务好为成绩，而是以病人少感到开心。

2019-2020年，平江县的总门诊量上升8.3%，住院率则从21%以上的不合理高位逐步下降至19.1%；县内单次住院费用2万元以上的大病人次逐步增多。

谈及未来发展，平江县医疗保障局局长熊昭明表示，将继续在医药价格、医保关系转移接续制度和医共体建设方面下功夫。建立合理医保支付医药服务价格和确定动态调整机制，进一步完善异地就医管理和费用的结算。建立和完善医疗保障关系转移接续制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度，健全覆盖全县城乡统筹的多层次保障体系，全面推动医疗医药医保“三医联动”改革。

为了更有针对性地提升县域“医宣人”的健康传播素养和技巧，我们特设计了一份 “中国县域健康传播能力提升”培训课调查问卷，请您抽出3-5分钟时间扫描下方二维码认真填写，同时也欢迎您广泛转发，您的每一份支持都将有力推动县域卫生健康宣传工作的开展，好的院宣，才有好的院品（牌），才有好的院观（价值观），最终让先进文化真正在医院落地生根。