病例分享：一例羊水栓塞术前、术中的麻醉方案——早课学习

患者病史

患者，女，32 岁，身高 158cm，体重 68kg 。因停经 38+4 周，不规律下腹痛 2 小时，以待产为目的入院。孕早期因阴道流血口服地屈孕酮片治疗3月余，孕中晚期经过顺利，无阴道流血及流水样物病史。

彩超：胎儿心动偏缓（127次/分） 胎心监护：145-150次/ 分 。

术前化验结果：血常规、肝肾功、出凝血时间均大致正常 。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

第一天暂行阴道试产。第二天予以水囊引产术。第三天患者已放置水囊 24h，取出水囊，胎心监护示反应性良好，不规则小宫缩，且水囊引产失败，故给予 25ug 米索前列醇片置后穹窿诱发宫缩。

23：10 患者出现胸闷，随即出现全身抽搐，面部青紫，呼吸困难，意识模糊，立即给予心电监测、吸氧及四肢按摩，血压 150/80mmHg，SPO2 93%，心率 81次 / 分，立即转入 ICU 过程中，呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏后恢复，血压 150-180/80-100之间，心率 150 次 / 分，予以气管插管并行股静脉穿刺并置管。

23：40 一般状态较前稳定，予以导尿后未见尿液，神志仍不清，仍有抽搐，考虑羊水栓塞可能，动脉血气示：PH7.25，Lac 9.3mmol/L，HCO^3- 12.7mmol/L，THbc118g/L，FiO₂ 41%，给予纠正酸碱平衡紊乱。

23：45 考虑羊水栓塞，给予地塞米松 10mg 静推 。

23：55 胎心示 88 次/分，考虑胎儿心率下降，且患者血压 106/63mmHg，心率 140 次 / 分，已进入休克状态，拟行子宫下段剖宫产术终止妊娠。

初步诊断：胎膜早破、待查羊水栓塞

拟行：“剖宫产术”

术前

00：28 入手术室：从ICU携带气管插管转入手术室，患者意识模糊、躁动。入室血压170/100mmHg（升压药维持）、心率152次/分，R38次/分，SPO2 97% 。入室后开放外周静脉通路、行桡动脉穿刺并置管、急采血气分析，呼吸机辅助呼吸、泵注去甲肾上腺素。动脉血气示：PH7.30，Lac7.1 mmol/L，Glu11mmol/L，HCO^3-15.7mmol/L，THbc109g/L。

00：36 甲强龙 60mg 静推。

00：37 开始全身麻醉：诱导：丙泊酚 120mg，顺式阿曲库铵 11mg，瑞芬太尼 80ug。维持：患者血压低、心率快，间断少量泵注丙泊酚或吸入七氟烷后血压下降迅速，遂停用药物 。麻醉后血压降至 90/50mmHg，持续泵注去甲肾上腺素10ml/h 提升血压、间断给予去氧肾上腺素、静滴多巴胺（200mg/500ml），维持血压在110/70mmHg，心率160次/分。碳酸氢钠持续滴注450ml（并间断静推）。

术中

00：38-01：10 行剖宫产术。

00：40 剖宫产一名男婴（Apgar 评分：1分钟2分、5分钟6分），给予气管插管后给予尼可刹米 0.075g 肌注转入PICU。

00：41 产妇给予缩宫素静滴。术中失血量 400ml，无明显创面渗血。

1：10  因 ICU 携带右股静脉中心导管输液不畅，行右颈内深静脉穿刺置管。

1：15  开始输血：血浆 350ml、悬浮红细胞 3U。

1：17  患者心率持续 160 次/分，给予西地兰 0.4mg 泵注。

1：20  患者少量血尿（约10ml），给予呋塞米 20mg 静推。关腹后，出现阴道大量不凝血（约1100ml），血尿，刀口渗血（出凝血危急值示：PT＞120s，PT% 0，APTT 151.7s，TT 147.9s），考虑DIC，再次开腹行子宫切除术。

01：30-03：10  全子宫切除术（出血量约 500ml）。术中复查血常规报告HGB 78g/L，HCT 24%，RBC 2.53*10^{^12}/L，PLT 61*10^{^9}/L；出 凝 血 时 间 示：PT ＞120s，PT% 0，APTT 34.6s，TT 62.6s。

1：46 输血：冷沉淀 + 悬浮红细胞 + 血浆。

2：04 静推 10% 葡萄糖酸钙1g。

2：10 泵注西地兰 0.4mg。

2：30 尿量仍无明显增多，再次给予呋塞米 20mg静推。

羊水栓塞的定义

羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是由于羊水进入母体血液循环从而引起肺动脉高压（PAH）、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。

其发病率低而病死率高（2017年Benson报道发病率4.1/10万，病死率20.4%），可导致母儿残疾甚至死亡，在孕产妇死亡中占5%~15%。

羊水栓塞发病机制

✔ 尚不明确

✔ 通常认为:母胎屏障破坏时羊水进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质发生炎症、免疫等级联反应，导致类全身炎症反应综合征（SIRS），引起孕产妇肺动脉高压、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停、DIC等；补体系统的活化也可能发挥着重要的作用。

羊水栓塞临床特点及表现

羊水栓塞的诊断

（1）休克：突然烦躁不安、寒战，继而呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压下降、心率加快、四肢厥冷。几分钟后死亡。血氧饱和度下降、ETCO2 下降。

（2）DIC 引起出血：大量阴道流血（不凝血）、切口或针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、消化道及泌尿道出血。

（3）急性肾衰竭：肾脏微血管栓塞、缺血导致急性肾小管坏死引起少尿、无尿和尿毒症的表现。

所有实验室指标都不能作为羊水栓塞特异性的诊断标准，仅作为辅助诊断标准。

羊水栓塞的治疗