病例分享丨一例合并多种疾病老年患者的麻醉管理

基本信息

患者女性，77岁，主诉摔伤导致右侧髋部疼痛伴活动受限3天，无胸闷、气短症状。

既往史：间断头晕30年，近1年活动后有胸闷、气短症状，休息5 min后可缓解；患者有2型糖尿病、高血压、心功能不全病史，规律服用降压药及胰岛素，血糖、血压（BP）控制不佳（收缩压最高可达240 mmHg）。

外院CT示右侧股骨颈骨质连续中断，断端轻微错位。入院诊断股骨颈骨折、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。

拟行椎管内麻醉下髋关节置换术。

体格检查

心肺检查未见明显异常。

专科检查

右下肢外旋，缩短畸形（较对侧缩短1 cm），右髋关节局部肿胀、压痛、叩痛、活动受限。右下肢肌力四级，感觉正常，血运良好。

辅助检查

胸片示：双肺渗出性改变，右肺为著，左心室增大。

胸部CT示：双侧胸腔积液（右侧为著）；右肺中叶外侧段实变，并右下肺部分膨胀不全。

血气分析：动脉氧分压（PO₂） 58.3 mmHg。

细菌感染二项：白介素-6↑、降钙素原↑、C反应蛋白↑。

心超示节段性室壁运动异常，左心室扩大，重度肺动脉高压（75 mmHg）。

心肌标志物二项均上升。

ECG示心房扑动，ST-T段改变。

诊疗经过

患者髋部疼痛剧烈，VAS评分7分，血糖、BP控制不佳，BP 167/78 mmHg，血糖8.10 mmol/L。

患者自述胸闷、气短症状，查体显示双肺呼吸音降低，未闻及干湿啰音，叩诊浊音，心音有力，未闻及心脏杂音。

入院第一天

心内科会诊建议完善冠脉CTA，并进行抗凝、改善心功能治疗。胸外科会诊建议进行抗感染治疗，因胸腔积液较少，未行胸腔闭式引流。麻醉科随访，患者髋部疼痛减轻，VAS评分3分，但外科医生因患者病情变化，自行停止自控臂丛镇痛（PCNA）。

入院第二天

患者仍诉胸闷、气短症状，辅助检查冠脉CTA示冠状动脉左主干（LAD）、D1、左回旋支 （LCX）管腔轻中度狭窄，右冠状动脉（RCA）重度狭窄、左心系统增大。24小时动态心电图未见明显异常，血肌酐升高，为118.84 μmol/L。心内科会诊建议转入心内科行冠状动脉造影。

入院第三天

患者自述胸闷气短症状加重，血氧饱和度（SpO₂） 89%~90%（鼻导管吸氧，流量2 L/min）。查体显示双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，叩诊浊音。二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，双下肢明显水肿。

下病重通知，急请肾内科会诊，诊断为慢性肾功能不全急性加重。采取适当补液，观察尿量、血肌酐、离子变化。

入院第四天

患者胸闷、气短症状未改善，查体显示NT-proBNP为18556.00 pg/ml，血肌酐为418.47 μmol/L。因此肾内科建议行血液透析，除水1.5 L。

入院第五天

患者胸闷、气短症状仍未缓解，查体显示双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，语音传导正常；各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。辅助检查示前降支70%~90%狭窄，回旋支70%狭窄，右冠近中段后闭塞性病变。行RCA+AD+LCX经皮冠状动脉介入术。术毕患者自觉气短症状明显缓解，继续双抗治疗。

入院第七天

患者胸闷、气短症状缓解，转入骨科拟行髋关节置换术。由于该患者基础疾病复杂，并发症多，支架植入术后服用双抗出血风险增加，遂暂缓手术，并报告医务处，召开多学科会诊（MDT）。由于患者并存疾病较多，手术风险大，继续双抗治疗，向患者家属告知相关病情及手术风险，征得同意后行手术治疗。

手术过程

术前评估

患者胸闷、气短症状缓解，目前行双抗、降血压及改善心功能治疗。

生命体征：体温（T）36.5 ℃，脉搏（P）74 bmp，心率（R）18 bmp，BP 136/86 mmHg，SpO₂ 93%。

血气分析示PO₂56.3 mmHg，屏气试验22 s。

术前准备

麻醉方案

椎管内麻醉可导致严重的低血压、硬膜外血肿风险。因此选择全身麻醉+神经阻滞，可保证氧供，便于气道、循环管理，减少全麻用药。

围术期管理目标

麻醉前准备

监测体温、血压、心电图、脉搏血氧饱和度，建立有创动静脉监测。

药物准备

血管活性药物

降压药：艾司洛尔、硝酸甘油。

升压药：麻黄碱、去甲肾上腺素、血管加压素（肺动脉高压患者较优选择）、多巴胺。

麻醉药物

神经阻滞：0.5%罗哌卡因20 ml。

麻醉诱导：咪达唑仑注射液、舒芬太尼、依托咪酯、注射用顺阿曲库铵、甲氧氯普胺。

麻醉维持：丙泊酚、右美托咪定、注射用瑞芬太尼。

围术期并发症防治

出血：制定合理的外科手术方案并严格执行，麻醉科、外科、输血科充分沟通，备血小板（术前一天不推荐输注）。

房颤：进行密切心电监护，采用75~150 mg胺碘酮或艾司洛尔进行药物复律，若房颤合并低血压、心源性休克、肺水肿立即采用电复律。

心动过缓：准备阿托品、麻黄碱，同时备好经皮起搏器和肾上腺素。

低血糖：以预防为主，较宽的血糖管理（<10 mmol/L）优于严格血糖管理（4.5~6.0 mmol/L）。

术后缺血监测：大多数心血管事件发生在术后，因此患者术后应持续监测心电图和血压（不推荐PAC监测），及时发现并处理，防止心肌梗死发生。必要时记录12导联心电图、肌钙蛋白含量。

麻醉管理

入室血气

患者生命体征较平稳，建立有创动静脉监测，中心静脉压（CVP）12~17 cmH₂O，行超声引导下右侧髂筋膜阻滞，面罩预充给氧5 min。

麻醉诱导

确保患者充分的氧合及灌注，在患者达到一定麻醉深度时轻柔插管，麻醉诱导过程中患者生命体征较平稳。

麻醉维持

维持麻醉深度，保持心肌供血供氧。禁用肾毒性药物，减少肾前性损伤。术程平稳，历时80 min，术毕送ICU严密监测，术后进行维持患者心功能，保护患者肾功能及抗感染治疗。

转归

术后第1天：患者顺利拔管，生命体征平稳。

术后第2天：行血液透析，转入普通病房。

术后第3天：切口愈合良好，复查结果较前好转，办理出院。