我国现行医院等级评审 2

2021
02/24

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五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准,并组织实施。

4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度,加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作。

7、主管人员的技术培训、考核,建立医务人员技术档案。

8、门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

9、加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部和各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位。

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想,加强管理,保证质量,提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动)。

(二)护理管理(75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用,各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历,并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程,并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任,各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划,并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养,使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。


(三)“三基” 、“三严”培训与管理(45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。


(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。


(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定,输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症,有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。


(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平,能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

(1)能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

(2)科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定的知名度。

(3)专业人才形成梯队。

(4)能开展与重点相应的实验研究。

(5)部(委)省级以上科研成果。

(6)国际间的学术交流。

(7)每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。


4、护理(20分)

(1)重点专科护理达到国内先进水平。

(2)开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

(3)能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

(4)开展护理科研,每年护理科研或革新项目≥2项。

(5)每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。


六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学、科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划,并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍,并建立备课、评教、评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。


(二)教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务。

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育、继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委、省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。


七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

(一)贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位。(10分)

(二)有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

(三)坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

(四)加强医德医风建设,贯《医务人员医德规范及实施办法》,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明。(13分)

(五)以病人为中心,优质服务。(13分)

(六)提倡敬业精神,对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

(七)建立健全群众和社会监督制度,患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

                                     

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者,此项不占分)

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者,此项不占分)

6、大型X光机检查阳性率≥50%

7、X光摄甲片率≥40%

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%

14、病房危重病人抢救成功率≥84%

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%

18、活产新生儿死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.02%

20、门诊处方合格率≥95%

21、门诊病历书写格式合格率≥90%

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≤0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天。

32、病床周转次数≥17次/年。

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要,护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器 、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)。

45、成分输血使用率70%计算公式:

年度各种成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0。

50、医疗责任事故发生次数0。


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关键词:
医院,评审,医疗,护理,管理,科研,技术

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