我国现行医院等级评审 2

五、医疗管理与技术水平（480分）

（一）医疗管理（105分）

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度，加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

7、主管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

8、门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

9、加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）。

（二）护理管理（75分）

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

（三）“三基” 、“三严”培训与管理（45分）

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”）。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

（四）医院感染管理（40分）

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

（五）输血管理（15分）

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

（六）技术水平（200分）

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室（见附件一）（60分）

2、医技科室（见附件二）（60分）

3、重点专科（60分）

（1）能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）专业人才形成梯队。

（4）能开展与重点相应的实验研究。

（5）部（委）省级以上科研成果。

（6）国际间的学术交流。

（7）每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理（20分）

（1）重点专科护理达到国内先进水平。

（2）开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。

（3）能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）开展护理科研，每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平（105分）

（一）教学、科研管理（45分）

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍，并建立备课、评教、评学和检查性听课制度。

5、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）教学、科研水平（60分）

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务。

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育、继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委、省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖≥1项；部委、省科技进步（成果）奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设（65分）

（一）贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。（10分）

（二）有相应的管理体系和教育体制度。（5分）

（三）坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。（5分）

（四）加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）以病人为中心，优质服务。（13分）

（六）提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。（6分）

（七）建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。（13分）

八、统计指标（100分）

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%

2、手术前后符合率≥90%

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%

4、X线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率≥60%（无CT者，此项不占分）

5、磁共振成像装置（MRI）检查阳性率≥70%（无MRI者，此项不占分）

6、大型X光机检查阳性率≥50%

7、X光摄甲片率≥40%

8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

9、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%

12、尸检率≥10%（新生儿尸检除外）

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%

14、病房危重病人抢救成功率≥84%

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

16、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种同级医院比较）处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%

18、活产新生儿死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.02%

20、门诊处方合格率≥95%

21、门诊病历书写格式合格率≥90%

22、甲级病案率≥90%（无丙级病案）

23、陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≤0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天。

32、病床周转次数≥17次/年。

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

36、护理技术操作合格率（合格标准为90分）100%

37、基础护理合格率（合格标准为90分）100%

38、特护 一级护理合格率（合格标准为80分）90%

39、护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥95%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器 、输液（血）器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0（特殊情况例外）。

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0。

50、医疗责任事故发生次数0。