咪达唑仑的临床应用进展系列专题之八：咪达唑仑的多种用药途径：临床特点及优势
部分患者在术前可能由于紧张而出现焦虑、躁动等不良情绪，甚或导致一过性高血压或心律失常等不良反应，从而可能对患者的术中和术后产生不利影响，尤其是基础情况较差、精神意识状态异常以及幼儿、高龄等无法配合医嘱的特殊患者。对于这些患者，术前给予恰当的药物使其更好地配合诊疗就显得十分必要。咪达唑仑是目前最为常用的术前药物之一，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、顺行性遗忘等多种作用。研究认为，术前应用咪达唑仑不仅可以缓解患者术前焦虑情绪，还有利于维持患者术前、麻醉诱导期甚至术中血流动力学的平稳，有效避免患者情绪和血流动力学的严重波动。
尽管静脉用药是咪达唑仑主要的给药途径，但对幼儿或其他难以配合开放静脉通路的特殊患者而言，静脉给药存在一定难度。咪达唑仑是目前最常用的缓解儿童术前焦虑的药物，除静脉给药外，还有口服、肌肉、直肠和鼻内等多种给药途径。其中，口服、直肠、经鼻等无创给药方式减轻了患儿疼痛，也极大地提高了儿科医护人员工作的便捷性。同时，不同给药方式也具有各自的临床特点和利弊。本文结合近年来国内外多项临床研究，分析咪达唑仑术前抗焦虑和镇静效应，并对不同给药途径的作用效果进行回顾。
一、咪达唑仑静脉给药
由于鼻腔黏膜血管丰富，经鼻给药更易通过鼻腔黏膜被吸收，且避免了肝脏首关消除，提高咪达唑仑生物利用率。经鼻给药的作用时间和药物生物利用度较口服高，但患者也可能会因咪达唑仑pH值低而产生不愉快的鼻腔烧灼感或刺痛，严重者可能出现鼻腔出血。不久前，Milési等比较了经鼻予咪达唑仑和氯胺酮对新生儿气管插管的镇静效果。在60例产房内插管的新生儿中，经鼻予咪达唑仑比氯胺酮更有效，两种药物对患儿血流动力学和呼吸影响相当。另一项研究探讨了右美托咪定联合咪达唑仑滴鼻在小儿颅脑磁共振成像前的镇静作用。结果显示，右美托咪定3ug/kg注射联合咪达唑仑0.3 mg/kg滴鼻的抗焦虑效果确切，镇静时间更长，成功率高，值得临床推广。
除了滴鼻，经鼻喷雾给药是近年来较为流行的经鼻给药方式。经鼻喷雾操作方便，可重复给药，多项研究结果证明了咪达唑仑经鼻喷雾给药的效果。Baldwa等认为，经鼻喷服咪达唑仑0.3 mg/kg对患儿来说是安全的，可使患儿获得更快的镇静和更好的与父母分离评分。国内学者张弦等也评估了咪达唑仑经鼻喷雾用于幼儿术前焦虑的临床疗效。研究将80例拟全麻下行择期手术的幼儿随机分为咪达唑仑组和生理盐水组，每组各40例，进入手术室前5 min使用经鼻喷雾给药装置分别给予两组患儿咪达唑仑（5mg/ml）和生理盐水0.04 ml/kg。研究结果表明，咪达唑仑组患儿与家长分离时的镇静评分、麻醉诱导时的面罩接受程度评分均高于生理盐水组（P<0.01），麻醉苏醒期躁动评分低于生理盐水组(P<0.01)。两组患儿术毕拔管时间的比较上，差异无统计学意义（P>0.05），且两组均未出现术前用药及麻醉相关不良反应。Kunusoth等对比了咪达唑仑鼻腔喷雾给药与常规咪达唑仑静脉给药在60例口腔小手术患者中的抗焦虑及镇静效果。结果表明，两组患者术前至术后焦虑评分均显著降低，两组间术后焦虑评分无显著差异，说明咪达唑仑经鼻喷雾给药能有效缓解患者的主观应激，减轻焦虑，同时保留保护性反射。
咪达唑仑肌肉注射常用于各类动物及小儿患者的镇静及麻醉，而非麻醉实践中的常规给药方式，但术前肌肉注射咪达唑仑也可以有效缓解患者焦虑。国内一项包含180例患者的临床研究评估了术前肌肉注射咪达唑仑的镇静、抗焦虑及术后遗忘的疗效。研究随机将患者分为咪达唑仑组、地西泮组和苯巴比妥钠组，麻醉前30min分别予各组患者肌肉注射咪达唑仑0.08 mg/kg，地西泮0.2 mg/kg，苯巴比妥钠0.1g。研究采用AA/C(警觉/镇静)评分法、AVAT/SAI评分法评价患者给药前后的镇静、焦虑程度，观察患者血压和心率、SpO2，并于术后24h评价患者对麻醉及手术遗忘程度。结果显示，咪达唑仑的镇静、抗焦虑、顺行性遗忘作用优于地西泮和苯巴比妥钠(P＜0.05)，咪达唑仑肌肉注射后患者收缩压、舒张压和心率轻度下降。研究者认为，麻醉前30min肌内注射咪达唑仑0.08mg/kg可减轻患者焦虑、恐惧心理，减少应激反应，有利于维持患者循环稳定，并于麻醉和手术中发挥镇静和记忆顺行性遗忘作用。在Nishiyama等的研究中，麻醉诱导前15min和30min肌内注射咪达唑仑可有效抑制麻醉诱导期麻醉药物和气管内插管等引起的交感神经激活，从而减少麻醉诱导期患者血压、心率的波动，维持患者血流动力学稳定。
此外，对于无法配合和依从的婴幼儿患者，经直肠途径较经口、经鼻途径更便于接受。但在大多数情况下，经直肠给药和口服都是合适的，且镇静效果相当。也有研究显示，对于稍大一点的患儿，口服较直肠给药的接受度更高，故在能接受口、鼻给药的患者中，直肠给药途径并不常见。
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