成年人围手术期血压目标控制研究进展

2021
02/24

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古麻今醉
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【综述】

血压指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力,是推动血液在血管内流动的动力,是重要的生命体征之一。血压通常指动脉血压或体循环血压,是常见、较易获得和较直观的临床信息。临床麻醉工作中血压常常是指导麻醉干预最常见的指标,在麻醉和手术中至少每5 min测量1次血压,围手术期血压的控制水平与术后器官功能恢复及并发症息息相关。传统认为围手术期血压波动幅度应维持在基础值的20%以内,但临床实际工作中不同经验和资历的临床麻醉医师对血压的管控目标存在很大差异。因此,本文对围手术期血压控制目标方面进行综述,为临床工作提供借鉴和指导。


 

1 血压测定与基础血压

     

据统计,80%的围手术期血压是通过无创袖带采用震荡法原理获取的,震荡法是围手术期最常用的监测血压方式,可自动、间歇性测定血压值 。外周动脉穿刺置管可以连续、快速、准确地获取血压值,多数情况下认为有创动脉穿刺测定的血压值较袖带压更接近真实值。不过需要指出的是,不同情况下无创袖带压和有创动脉压数值可能存在差异,Wax等 选取24 225例患者,其中63%病例同时测定无创袖带血压和有创桡动脉血压,37%病例进行有创桡动脉血压监测,结果发现,在低血压患者中,尤其SBP<111 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时无创袖带血压值往往高于有创动脉压的测定值;而在高血压患者,后者的测定值大多数情况下比无创袖带压数值高,特别是SBP 。主要原因是通过外周动脉(常是桡动脉)直接测定血压时会对血压信号进行放大,尤其在高血压患者中信号放大更明显,因而SBP值偏高更加明显。临床实践中出现两者数值相差悬殊时,特别是发生有创血压为显著低血压时应测定无创袖带压,此时无创袖带压更接近中心血压实际值,应以无创袖带压为基础开展相关处理 ,并同时关注两者计算出的平均血压值之间的差异。此外,血管张力技术和容量钳技术亦可以连续测定动脉血压,而且不进行动脉穿刺操作。但因数据解读、误差和技术等因素限制其在临床上使用。


血压的高低与个体的生物节律、情绪状态、活动情况和并存疾病及气候变化等因素密切相关,血压是易变的。如一个人在安静状态下阅读报纸和剧烈运动时血压的数值相差很大,而这两种截然不同的血压水平对同一个体都能满足其需求。基础血压是围手术期设定血压控制水平的重要参考依据,然而如何界定围手术期的基础血压一直存在很多争议。全身麻醉诱导前即刻、术前准备室30 min和术前病房安静5 min测定3次取平均值等均有研究视其为基础血压,但不能反映术前真实基础血压水平。Salmasi等 回顾性分析发现,与基础值血压20%波动幅度比较,围手术期以65 mmHg为标准进行血压控制,在预测术后心肌损伤和肾功能损害的敏感性方面具有同等的价值,并且绝对值使用起来简便、易行,该研究结果推荐围手术期血压控制无需考虑术前基础血压。一项研究选择40~65岁行择期非心脏手术的全身麻醉患者为研究对象,术前监测24 h动态血压与麻醉诱导前血压、诱导后血压和术中平均血压进行比较后发现,麻醉诱导前第1次测定血压与日间动态平均血压之间相关性差(r=0.429),并且约2/3患者诱导后最低血压和术中最低平均血压均显著低于患者夜间最低的动态血压值,提示麻醉诱导前血压不能视为日间基础血压 。全身麻醉可抑制交感神经系统张力进而降低氧耗,与生理性睡眠很相似,有理由认为患者在围手术期完全可以耐受其夜间最低的血压水平,并且理想的血压控制水平应以此为参考标准。问题是每个患者术前均进行24 h动态血压监测作为基础血压的参考依据是不符合实际的。因此,找到符合临床实际、简便、易行的确定基础血压水平的方法仍需进一步研究。


 

2 围手术期血压水平与器官损害的临床研究

     

机体的许多重要器官对灌注压具有一定的自身调节范围,如脑和肾。当灌注压显著低于其自身调节最低阈值时则发生心、脑、肾等重要器官的灌注不足,根据持续时间长短和严重程度不同,可发生不同程度的器官功能损伤;严重时可能增加围手术期相关并发症和死亡风险。围手术期血压目标水平是决定器官灌注压的重要决定因素,术中低血压则是诱发器官灌注不足的最直接因素。


2.1 术中血压水平与术后急性肾损伤

Walsh等 回顾性分析33 330例患者发现,围手术期急性肾损伤和心肌损伤发生率分别为7.4%和2.3%,进一步分析非心脏手术患者术中MAP<55 mmHg与术后急性肾损伤、心肌损伤的关系,结果发现MAP<55 mmHg无论时间长短均会增加术后急性肾损伤和心肌损伤风险。Sun等 对5 127例非心脏手术患者进行回顾性队列分析,结果表明术中MAP<60 mmHg超过20 min和MAP<55 mmHg超过10 min与术后急性肾损伤直接相关。该研究更明确提示一定目标水平的MAP与术后器官功能损害存在必然联系。因此,个体化的血压控制目标可减少不良事件的发生,术中和术后应尽量避免低MAP水平。最近克利夫兰医学中心Ahuja等 前瞻性纳入23 140例非心脏手术患者,采用桡动脉穿刺测压记录患者每分钟的SBP、DBP、MAP和脉压差,分析血压与术后急性肾损伤的关系,结果显示,SBP<90 mmHg、MAP<65 mmHg和脉压差>35 mmHg均与术后急性肾损伤有关,而术中MAP<65 mmHg是术后急性肾损伤最敏感的预测因素。这提示低血压的绝对值水平是术后发生急性肾损伤的重要独立危险因素。


2.2 术中血压水平与术后心肌损伤

围手术期发生心肌损伤或梗死会增加术后相关并发症和病死率。术中低血压可能与术后心肌损伤直接相关,Hallqvist等 评估300例非心脏大手术患者术后心肌损伤情况,发现术中SBP下降幅度超过基础值50%并持续5 min以上的患者容易发生术后心肌损伤。Sessler和Khanna 以植入冠状动脉支架且术前肌钙蛋白水平正常行高风险手术的患者为研究对象进行回顾性分析,虽未发现术中血压水平与心肌损伤的直接联系,但研究表明为避免术中心肌损伤需较大剂量正性肌力药物提升血压水平。另一项关于老年血管手术患者术后预后的回顾性队列研究则指出,术中MAP下降幅度超过麻醉诱导前40%且持续30 min是术后心肌损伤的高危因素 。


2.3 术中血压水平与脑功能损伤

围手术期脑功能损伤大致包括术后谵妄、术后认知功能障碍和脑卒中等。维持MAP在50~150 mmHg时可通过自身调节维持脑血流量的稳定,当低压或高压超过脑自动调节阈值的下限或上限时,脑灌注和脑血流之间发生失衡,不利于脑发挥正常功能。


目前术中血压水平与脑功能关系的研究主要集中于心脏手术,而CPB期间适宜的MAP水平存在很多争议。2011年一项随机单中心前瞻性研究表明,相对低压灌注,CPB期间维持80~90 mmHg高压灌注有利于降低术后谵妄的发生 ;而另一项观察性研究则持不同观点:CPB期间不是低血压而是超过脑血流自动调节范围上限的高MAP是术后谵妄的风险因素,提示在脑血流自动调节范围内的适宜MAP或许可以降低谵妄风险 。Vedel等 一项随机对照研究将CPB患者维持两种不同水平灌注MAP(40~50 mmHg和70~80 mmHg),结果显示两种灌注压水平术后新发脑梗死的发生率和梗死面积差异均无统计学意义。Hori等 使用经颅多普勒技术实时测定CPB期间脑血流量自身调节范围,结果发现CPB时脑自身调节压力下限、上限和最适MAP分别为(65±12)、(84±11) mmHg和(78±11) mmHg,低于压力下限的灌注压则显著增加围手术期卒中的发生率。这提示个体化血压水平控制对患者结局最有利。最近有文献回顾性分析急性缺血性卒中患者行血管介入治疗后影响神经功能恢复的危险因素,结果认为术中MAP下降幅度超过40%是神经功能预后不良的独立危险因素 。而随后的研究则认为围手术期血压水平与术后神经功能障碍(缺血性脑卒中)无明显关系。由此可见,不同的研究对象和测定方法得出的血压控制水平存在差异,但个体化的血压控制以达到适宜的术中血压维持对高危群体术后神经功能恢复具有重要作用。


 

3 个体化血压管理策略

     

围手术期目标导向血流动力学管理是基于人群数据的结果设定围手术期一定水平MAP,目的是控制MAP水平达到优化器官灌注压和提供组织最适合的氧供。主要通过液体输注、血管活性药物和正性肌力药物使用等手段实现提前设定的各种血流动力学目标数值。但目标导向血流动力学管理的概念模糊,需要一整套设备,且操作繁杂,在临床实际应用受到限制。组织低灌注是诱发器官损伤的重要因素,器官灌注压取决于入口压力与出口压力之差,而入口压力是MAP与器官动脉临界闭合压之差。众所周知,每个器官的入口压力与出口压力存在很大差异。由此可见设定一个“固定”MAP不能满足所有器官较适合的灌注压力和最适宜的压力范围。另外,大多数器官对血流量有自身调节功能;当灌注压力低于器官特异性自身调节阈值水平时,器官血流量下降与灌注压力呈线性关系并取决于MAP水平。综上所述,围手术期确定血压的调控目标时应综合考虑患者基础血压、病理生理状态和并存疾病等因素,实施个体化血压管理策略 。


大样本回顾性和观察性研究指出,普通患者围手术期MAP应控制在60~70 mmHg以减少术后急性肾损伤的发生,而有高血压病史者则需要较高的MAP水平(>70 mmHg) 。但上述研究存在很多混杂因素,难以确定血压管理与患者结局之间的必然联系。一项多中心随机临床INPRESS研究将术后并发症高风险成年患者分为个体化血压管理组(输注去甲肾上腺素维持患者SBP波动幅度在基础值的10%以内)和标准处理组(SBP<80 mmHg或<基础值60%时,间断静脉注射麻黄碱维持血压),结果显示,个体化血压管理组术后7 d全身炎性反应综合征显著低于标准处理组(38.1%比51.7%,P<0.001),并且个体化血压管理组术后30 d肾功能不全风险[相对危险度(relative risk, RR)=0.70,95%CI 0.53~0.92]和器官功能不全风险(RR=0.66,95%CI 0.52~0.84)明显降低,这提示个体化血压管理对患者的结局十分重要 。


笔者团队选择678例老年高血压患者,将入选病例随机分入3种MAP水平组(65~79 mmHg组、80~95 mmHg组、96~110 mmHg组),术中采取目标导向液体控制(每搏量变异8%~13%),使用4种血管活性药物将血压控制在目标范围,结果表明80~95 mmHg组术后急性肾损伤发生率显著降低 。心脏CPB患者中,Ono等 采用近红外质谱技术连续监测患者脑血流量自身调节的压力范围作为设定CPB灌注期间每个患者MAP值,结果发现不是MAP绝对值而是血压低于脑自身调节的阈值与术后急性肾损伤密切相关。以上研究的结果均证实参照个体的病理生理特点和具体的临床条件的个体化血压控制可降低不良事件发生和改善患者预后。重要的问题是临床工作中,怎样通过简便、快速的流程达到个体化血压目标控制并最终改善患者结局呢?“5T”的流程可以对快捷进行个体化血压调控提供参考,即识别高风险患者;早期启动干预措施,可以在麻醉诱导前就进行血压控制;干预的类型,包括液体治疗提升血管内容量,血管活性药优化心脏后负荷和正性肌力药物增强心肌收缩力;目标变量设定,尽量选择动态血流动力学参数指导治疗和目标血压值。


 

4 临床实践血压管理目标建议

     

血压是围手术期重要的血流动力学指标,合理的血压对患者预后非常重要。临床工作中设定一个血压范围时,需考虑以下几种因素 :① 血压值不能认为就是某个器官的灌注压力,血容量是决定灌注的基础和关键;② 血压是血流和血管阻力共同作用的结果;③ 手术患者的特殊情况(如休克、出血、脓毒症等的类型和分期等);④ 有合并症的老年患者进行重大外科手术或健康的年轻人进行简单的外科手术等情况的区别对待;⑤ 严格的血压管理比放任自流或宽松的管理方式对患者器官功能维护有利;⑥ 一刀切管理方式可能会使某些患者遭受明显的灌注不足和器官功能损害,并且需特别关注这种血压目标的持续时间。


临床工作实际中会遇到以下3种情形:基础血压低(SBP<90 mmHg、DBP<50 mmHg)、基础血压正常(SBP 90~139 mmHg、DBP 50~89 mmHg)和基础血压高(SBP≥140 mmHg、DBP≥90 mmHg)。文献推荐建议低基础血压患者进行非心脏手术的血压管理目标尽可能保持MAP≥60 mmHg和血压保持在基线100%~120%范围内波动,最高允许MAP为76 mmHg 。需要强调的是,对此类患者围手术期维持MAP≥60 mmHg是一个最低的基本要求。正常基础血压患者行非心脏手术时,其目标是保持血压在基础值的90%~110%,MAP维持在65~95 mmHg。对基础血压高的患者,应该采取严格的血压管控措施。因为该群体围手术期容易发生血压剧烈波动。建议将血压下降幅度控制在基础值的20%以内,而血压上升幅度设定为基础值的10%以内,因为后者若为20%可能会导致不必要的高血压,研究结果建议将此类患者围手术期维持SBP<160 mmHg 。


 

5 结语与展望

     

血压控制目标是一个动态管理的过程。血压目标设定的最终目的是维持器官有效灌注和改善微循环,有助于患者预后与结局。参照基础血压实行严格的血压控制,即波动幅度维持于基础血压10%~20%可能是最符合患者生理需求的血压目标控制方式。大样本研究认为,无合并疾病患者围手术期MAP应维持>65 mmHg,但群体研究结果需谨慎应用于单个患者的血压控制;合并多种危险因素的患者应结合具体病理生理特点进行个体化血压调控。目前尚缺少不同病理生理状态下患者个体化血压控制靶目标的前瞻性研究,选择对器官缺血/缺氧敏感的生物指标指导血压控制,对进一步明确不同疾病状态下个体化血压控制具有重要意义。



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关键词:
急性肾损伤,手术期,血压,研究,灌注

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