围麻醉期严重高血压临床处理路径的建立和思考

2021
02/23

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米勒之声
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有高血压患者术前血压控制不佳、术前紧张情绪、气管插管反应、术中麻醉深度过浅、镇痛不全、手术刺激强烈、嗜铬细胞瘤手术、气管拔管等。



高血压,这个看似和手术无关的疾病,由于靶器官的损害可能导致严重的围术期并发症。因此,作为“保命”的麻醉医师,一直在这个问题上和外科寸土不让。然而,麻醉医师也经常遭遇严重高血压。那么,我们该如何从容应对呢?

本期,我们找出围麻醉期严重高血压临床处理路径的建立和思考分享给大家:

围麻醉期严重高血压指高于基础血压30%,或收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg。目前定义围术期血压基础值的方法是患者在术前等候区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值的平均值。我国老年手术患者围麻醉期高血压发生率为30%~ 60%,而平均动脉压每升高10mmHg,脑卒中风险则增加46%。因此,当围麻醉期严重高血压严重危及患者生命时,需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降,可能使重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压。

一般情况下,初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~ 6小时将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右,如果可耐受这样的血压水平,临床情况稳定,在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。

降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体的方案。

围麻醉期突发严重高血压的常见原因:

有高血压患者术前血压控制不佳、术前紧张情绪、气管插管反应、术中麻醉深度过浅、镇痛不全、手术刺激强烈、嗜铬细胞瘤手术、气管拔管等。

围麻醉期突发高血压的处理必须根据原因处理术中高血压,具体为:

1.检查手术医生手术台上的操作。

2.看麻醉深度是否过浅,若麻醉深度过浅,可以加深麻醉、充分镇痛(全身或局部)。

3.若加深麻醉因素之后血压仍居高不下则应考虑联合使用血管扩张药降压。常用的血管扩张药有:

⑴硝酸甘油的效应虽然稍差,但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。25 ~ 100微克静脉滴注,2~ 5分钟起效。

⑵对于心率较快的患者,艾司洛尔是不错的选择,艾司洛尔25 ~ 100mg静脉滴注,但禁用于支气管疾病患者。

⑶尼卡地平较适用于支气管疾病患者,降压作用同时改善脑血流量,尤其适用于颅脑手术,0.2 ~ 0.5mg静脉滴注,5~ 10分钟起效。

⑷乌拉地尔具有自限性降压效应,使用较大剂量亦不产生过度低血压,是诱导中度低血压(MAP为70mmHg)最合适的药物,10 ~ 50mg静脉滴注,5分钟起效。

⑸拉贝洛尔不升高颅内压,能很好地维持生命器官的血流量,主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症,20~100mg静脉滴注。

4.测量呼气末二氧化碳,看是否存在高碳酸血症。如果存在高碳酸血症,则考虑更换钠石灰,过度通气等措施。

5.必要时可泵注血管活性药(如硝普钠、硝酸甘油或尼卡地平等)或β受体拮抗药(艾司洛尔)。硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复,使用剂量0.25 ~ 10mg/(kg·min)持续输注,立即起效,大剂量使用时应注意监测动脉血气,避免代谢性酸中毒,同时注意可能发生硫氰酸中毒。

6.若为嗜铬细胞瘤手术,术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放,出现高血压危象。其处理措施为:嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用α和β受体拮抗药联合降压,若术中出现高血压危象,可用酚妥拉明快速降压1mg静脉注射,也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

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关键词:
嗜铬细胞瘤,艾司洛尔,硝酸甘油,麻醉期,高血压,临床

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