主动脉夹层术后再发巨大动脉瘤！华西专家实施体外开窗自制支架修复术挽救患者生命

近日，四川大学华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队在华西临床新技术项目的支撑下，为一名69岁男性实施了“体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复A型主动脉夹层近端修复后再发主动脉弓部巨大动脉瘤手术”。

患者吴先生，5年前因Stanford A型主动脉夹层在华西医院做了“升主动脉及右半弓置换术”，近日又因“胸痛1天”再次来华西就诊。增强CT显示，吴先生在A型主动脉夹层近端修复术后，主动脉弓部巨大动脉瘤形成，最大直径达58.1mm（图1）。

主动脉弓部病变亟需解决，否则远期发生主动脉夹层，甚至自发性破裂的风险较高。但是，再次开胸血管置换手术的巨大创伤和手术风险让吴先生和家属望而生畏，一度试图放弃手术治疗。

升主动脉置换术后再发主动脉弓部动脉瘤发病率约0.46%~0.5%。对于涉及主动脉弓部的主动脉夹层/动脉瘤，开放直视下行“全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术”仍为临床首选治疗方案。

随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的选择。

由于吴先生既往行升主动脉及右半弓置换手术，升主动脉人工血管为全腔内修复提供了可靠的近端锚定区，这也是实施本手术方案的先决条件。根据术前CTA详细测量的锚定距离和各分支开口的距离、直径以及相对弓顶的角度，并详细对比造影所测量的数据，确定预开窗位置（图2）。

采用灼烧笔进行体外三开窗，截取合适直径和长度的分支动脉支架作为内嵌分支，分别缝合与窗口并缝制弹簧圈作为术中标记（图3）。再将自制内嵌式三分支支架回装到输送鞘内（图4）。

全麻后暴露双侧颈动脉备用。穿刺右侧股动脉，左侧肱动脉植入5F导鞘备用。经右侧股动脉入路髂总—腹主—升主动脉上行并造影（图5），评估弓部病变和主要分支供血情况并核实术前CT测量数据。标记升主动脉人工血管位置，控制性降压。

超硬导丝建立轨道后导入远端限制性支架，定位于胸降主动脉下段释放（图6），交换导入自制内嵌式三分支支架作为近端主体支架，将支架预先缝制的弹簧圈标记点分别对准无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉开口，支架近端定位于升主动脉人工血管内释放（图7）。

经右颈总动脉10F鞘引入导管导丝，配合选进无名动脉的内嵌分支中，造影确认后，导入无名动脉支架，近端定位完整重叠于内嵌分支的长度，释放支架，完成无名动脉重建。（图8）

手术结束后，患者转至胸心血管重症监护室。在重症监护室曹舸副主任医师和曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后6小时顺利拔除气管插管，第二天转回普通病房。

术后复查夹层动脉瘤CTA显示主动脉弓部整体形态良好，弓上分支动脉血流通畅，动脉瘤完全隔绝，未见明显内漏（图13）。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第4天顺利出院。术后一月复查显示支架通畅，形态良好，无内漏（图14）。

本例体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复主动脉弓部动脉瘤手术的成功，展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力，诊疗过程中心脏大血管外科、麻醉科、胸心血管ICU等多学科团队的团结合作也为此类疑难重症患者保驾护航添加了一份强有力的保障。

我们有能力，也有信心更加安全、微创和精准地祛除患者病痛，造福更多患者。