腰硬联合麻醉后不同体位对择期剖宫产产妇血流动力学及新生儿结局的影响

2021-02-22 古麻今醉

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前言

当妊娠晚期孕妇呈仰卧位时，增大的子宫可能会压迫下腔静脉(IVC)，减少回心血量，引起“仰卧位低血压综合征”。据报道，这种综合征的发生率为8%-10%。行腰麻后，交感神经张力下降导致血管扩张，导致全身血管阻力(SVR)平均下降36%。若子宫向一侧倾斜，则可以降低下腔静脉的压力，且倾斜程度越大，效果越明显。

在完成腰麻后，将产妇向左侧小幅度倾斜(5°-12.5°)和右侧小幅度倾斜(20°)被证明不能显著改善母亲的血流动力学或脐动脉血流。1972年，Crawford等人进行了一项随机对照试验，发现倾斜15°组脐动脉血pH较仰卧组明显升高，提示全麻前15°倾斜体位可改善胎儿酸碱状况，且改善程度随保持倾斜体位的时间延长而提高。此后几项研究也建议倾斜15°，临床上这一建议也一直延续到了今天。

然而，Lee等人进行的试验表明，腰麻后虽然左倾15°体位可增加母体心输出量，减少对升压药（苯肾上腺素）的需求，但应用升压药维持母体血压时，仰卧位与倾斜位的胎儿酸碱平衡无明显差异。一些研究也发现，单胎妊娠的胎龄31-39周的妇女，左侧倾斜30°或45°时，下腔静脉横截面积较倾斜15°或仰卧时有显著增加。Eberle等人发现腰麻或硬膜外麻醉剖宫产时30°左侧倾斜与90°左侧完全倾斜时胎儿心率(HR)及胎儿心率减速无显著差异。

因此，与仰卧位和15°左倾位相比，30°左倾位可以增加孕妇下腔静脉横截面积，并可能增加胎儿的血液供应和氧气供应。本研究中，研究人员对3组(仰卧位组、15°左侧倾斜组和30°左侧倾斜组)进行随机对照试验，以验证腰硬联合麻醉后，在剖宫产的手术准备阶段左倾30°与左倾15°和仰卧位相比更能改善胎儿酸碱情况的假设。该研究结果刊发于2020年12月的Anesth Analg杂志。

方法

本研究由徐州医科大学附属医院伦理委员会(徐州医科附属医院伦理委员会)批准，所有参与试验的受试者均征得书面知情同意。最初方案定为在取出胎儿前均保持左倾位。在招募了6名志愿者(仰卧组1名，15°组2名，30°组3名)后，试验中断，根据外科医生的建议改变为手术切皮前保持倾斜体位。该实验共招募了75名志愿者，此前的6名志愿者不纳入结果。

纳入标准：(1)计划通过剖宫产分娩的单胎妊娠产妇；(2)身高150-180 cm；(3)ASA分级II-III级；(4)体重指数(BMI)<35 kg/m2。

排除标准：(1)横位，巨大儿；(2)子宫异常(如大肌瘤、双角子宫)；(3)羊水过多；(4)胎膜早破、羊水过少；(5)宫内发育受限；(6)妊娠期或非妊娠期高血压、糖尿病或子痫；(7)高血压疾病或任何与自主神经病变(如糖尿病>10年)或肾功能衰竭相关的疾病；（8）腰麻-硬膜外联合麻醉禁忌症；(9)拒绝签署知情同意书。

随机和双盲：受试者使用随机数字表(n=75)进行随机化，使用不透明信封进行分配。这项试验的临床操作是知情的，但行血气分析，以及数据统计都是以不知情的方式进行的；分组被标记为1、2和3。评估Apgar评分的临床医生对分组是知情的。

试验流程：患者禁食6-8小时，但允许在手术前2小时内喝清水，没有术前用药。入手术室后，于左上臂开放外周静脉通道，监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饱和度（SpO2）。当SpO2降至92%以下时，经鼻给予5L/min的氧气。孕妇入手术室5min后，取仰卧位3个SBP值的平均值作为基础SBP。3次测量之间的间隔为2分钟，直到连续3次测量与平均值之间的差值不超过10%，确保母亲进入手术室后血压稳定。用基础SBP判断剖宫产术中是否有低血压(SBP下降>20%基础值或SBP<90 mmHg)。术中腰-硬膜外联合麻醉由同一名麻醉师完成。患者取左侧卧位，采用针内针技术，使用16号硬膜外针通过空气阻力法确定进入硬膜外腔后，用25号笔尖式腰麻针穿过硬膜外针，观察脑脊液流出后，注射布比卡因12 mg。拔除腰麻针，将硬膜外导管插入硬膜外间隙3~5 cm，取出硬膜外穿刺针。注射结束时间记为0点。用干棉签测试麻醉平面，如果注射后10min阻滞平面未达到T6，则剔除患者。如果患者在取出胎儿前有疼痛，则通过硬膜外导管给予2%利多卡因5mL。手术完成后拔除硬膜外导管。麻醉结束后立即在10~15min内快速滴注生理盐水10mL/kg，在30min内快速滴注羟乙基淀粉130/0.4 500mL和林格氏液500mL，直至收缩压达到基础收缩压并稳定5min以上，然后改为均匀缓慢滴注。在进行麻醉的过程中，一名研究人员打开信封以确定患者的分组。如果病人被分至15°组或30°组，麻醉完成后立即在病人的腰椎和胸椎下方缓慢地放置一个楔形物(15°楔形物长50 cm、宽28 cm、高7.5 cm；30°楔形物长50 cm、宽28 cm、高16 cm；材料为高密度海绵)。切皮前，取出楔形物。胎儿出生后，立即从脐带取脐动脉（UA）血和脐静脉(UV)血，由研究员在30秒内将其送至血气分析仪行血气分析。在分娩后1分钟和5分钟对胎儿行Apgar评分。

NIBP每分钟循环一次，直到娩出胎儿后改为每2分钟一次。低血压(收缩压下降>20%基础值或收缩压<90 mmHg)，心率>60次/分时给予苯肾上腺素40µg，心率为≤60次/分时给予麻黄素6 mg。如果心率<50次/分且无低血压，则给予0.5 mg阿托品。如果患者的基础SBP<90 mmHg，则将SBP维持在90 mmHg或以上。记录第一次使用升压药的时间，以及手术结束前累计使用升压药的总次数。如果低血压(SBP下降>20%基础值或SBP<90 mmHg)在本方案下连续3min没有改善，可以给予患者额外的苯肾上腺素、麻黄素或额外的静脉输液，并可以调整体位(如果患者处于仰卧位，可以先调整到15°左倾位置；如果2分钟后仍不起作用，可以调整到30°左倾位置。左倾15°的患者可调整为30°左倾)。如果以上所有方法仍然无效，可以使用肾上腺素。其他血管活性药物的剂量由麻醉医师决定。

本研究的主要观察指标为脐动脉（UA）血的pH值。次要观察指标包括脐动脉（UA）血和脐静脉（UV）血的其他血气分析结果(如碱剩余和乳酸)，分娩后1分钟和5分钟的Apgar评分，手术结束前苯肾上腺素、麻黄碱、累积升压药总量(6 mg麻黄素相当于74μg苯肾上腺素当量)和阿托品的用量，麻醉结束后1，3，5，7，9，11，13和15min的收缩压，以及术后1、3、5、7、9、11、13和15min的收缩压。手术结束前出现呕吐(呕吐10mL或以上液体或呕吐固体或观察到患者干呕)和心动过缓(心率为≤60次/分)的情况。

统计方法

本试验使用SPSS 21.0进行数据分析。对于定量数据，使用Shapiro-Wilk检验来评估正态分布：正态分布的数据(除乳酸以外的血气分析结果)以平均值±标准差(X±S)表示。组间定量数据比较采用方差分析(ANOVA)和最小显著性差异(LSD)法(如平均UA pH值)，重复测量数据(如麻醉后1、3、5、7、9、11、13和15min的收缩压)比较采用线性混合效应模型。非正态分布的数据(如血乳酸、血管活性药物用量和阿普加评分)表示为中位数(M)和四分位数范围(IQR)。组间比较采用Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验。计数数据(如低血压、心动过缓、恶心呕吐)按比例表示，组间比较采用χ2检验。用Kaplan-Meier生存曲线评估麻醉后首次使用血管升压药的时间，用时序检验比较3组的首次使用升压药时间。除两两组间比较外，P值<0.05被认为具有统计学意义。使用Bonferroni校正显著性水平为0.05/3=0.017。使用ANOVA和PASS11.0(NCSS，LLC，Kaysville，UT)软件进行样本量计算。基于先前的研究，试验确定UA pH值相差0.03能导致临床结果的差异，特别是胎儿酸中毒的风险。Crawford等人的研究发现15°倾斜可引起脐动脉血pH值相差0.039，从而使15°倾斜体位在临床上得到广泛应用。根据先前的试验，研究人员估计仰卧组和15°组的平均脐动脉血pH值为7.28，30°组的平均脐动脉血pH值为7.31。基于预实验数据，估计组内标准差(SDs)为0.03。取α=0.05，β=0.1，共需63名患者，考虑到可能的脱离，每组定为25名患者。

结果

本研究最初方案的6名患者没有纳入分析，重启研究后，试验共筛查了138名女性，其中75名符合纳入标准并被随机分组(仰卧组，n=25；左倾15°组，n=25；左倾30°组，n=25)。图1为试验标准流程图。没有病人因为外科医生的要求或低血压而改变体位，也没有病人需要肾上腺素。3组患者基本数据无明显临床差异(表1)。

新生儿UA血均取自正确的血管，但仰卧组有2例，15°组有7例，30°组有1例未能获得UV血。主要观察指标(新生儿UA pH值)在3组间无显著差异(P=0.28)，仰卧组与15°组的平均值差异为0.005(98.3%CI，−0.01-0.02，P=0.5)，仰卧组与30°组的平均值差异为-0.007(98.3%CI，-0.03-0.01，P=0.36)，15°组与30°组之间为-0.012(98.3%CI，−0.0 3-0.01，P=0.11)。UA BE、UV BE、UV pH无显著差异。产后1分钟和5分钟的Apgar评分在3组间无显著差异(表2)。

母体血流动力学：采用线性混合效应模型检测麻醉后15分钟SBP的变化。3组间收缩压差异有统计学意义(F=9.312，P=0.003)，随时间推移各组间差异无显著性(P=0.36)。腰麻注药后3min，仰卧组平均收缩压明显低于15°组(P=0.003)，低于30°组(P=0.002)。腰麻注药后5分钟，SBP仅30°倾斜组显著高于仰卧组(P=0.005)(图2)。低血压(SBP下降>20%基础值或SBP<90 mmHg)的发生率在3组间有显著性差异(P=0.02)。经过两两比较，只有30°组的低血压发生率低于仰卧位组(P=0.007)。心动过缓的发生率在3组间也有显著性差异(P=0.001)。经过两两比较，只有30°组的心动过缓发生率低于仰卧组(P<0.001)(表3)。15°组和30°组分别有7例(28%)和4例(16%)在拔除楔形物后即刻出现低血压。

血管活性药物的应用：3组患者在手术结束前苯肾上腺素和麻黄素的使用以及累积升压药总量(6毫克麻黄素相当于74μg苯肾上腺素当量)之间有显著差异(P=0.019、0.006和0.006)。在手术结束前阿托品的使用方面，三组之间没有显著差异(P=0.13)(表3)。经两两比较，30°倾斜组苯肾上腺素用量明显少于仰卧组(P=0.007)，30°倾斜组麻黄素使用量明显少于仰卧组(P=0.005)，血管加压药总剂量仅30°倾斜组显著低于仰卧组(P=0.002)。使用Kaplan-Meier生存曲线和对数秩检验来比较麻醉后首次使用血管升压药的时间点(图3)。结果显示，两组患者首次使用升压药(首次低血压发生)的时间差异有统计学意义(P=0.007)。两两比较的结果显示时间间隔仅30°组明显长于仰卧组(P=0.004)。

其他观察指标：3组间恶心、呕吐发生率无显著差异(P=0.803)。

讨论

仰卧位低血压综合征指妊娠晚期孕妇仰卧位时，部分产妇出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降。随血压下降胎儿也受影响，表现胎心率加快，胎动增强，继而胎心率慢，胎动减弱，出现急性胎儿宫内窘迫表现。如长时间仰卧位，下腔静脉受压过久，还能使下腔静脉压升高，绒毛间腔内压力也升高，甚至可引起胎盘早期剥离及出血。行择期剖宫产的产妇，在完成腰麻或硬膜外麻醉后，取仰卧位等待手术准备的过程中，经常出现仰卧位低血压的情况。目前临床中常于麻醉后取15°左倾体位，以期减少增大的子宫对下腔静脉的压迫，多项试验也支持这一体位对产妇及胎儿的积极影响。

本项研究发现，腰硬联合麻醉后，将产妇向左倾斜30°可以缓解低血压，减少所需升压药的剂量，而向左倾斜15°唯一的优势是，腰麻注药后3分钟的平均收缩压有显著改善。试验结果显示，30°左倾体位可以减少苯肾上腺素的使用，但研究并没有发现15°左倾体位可以达到同样效果，这与以前关于15°左倾体位试验的结果不同，原因可能是因为本试验在切皮前恢复了仰卧位。本研究结果并不能否定倾斜15°的益处，也并没有提供足够的证据来放弃目前的临床上左倾15°的做法。

产妇的外周血管阻力和血压在腰麻给药后最初1-5分钟内可迅速下降。在这一关键时间段改变体位对预防低血压有一定效果。本试验中，仰卧组有21例患者发生低血压，其中20例发生在切皮前。15°和30°组的一些患者在移除楔形物后不久就出现了低血压，表明这一体位在分娩前有助于避免低血压。考虑到手术台倾斜度有限(有些手术台最多只能倾斜20°)和在较大倾斜角时摔倒的风险，试验使用了楔形物来改变体位。楔形物的效果已被证明与15°倾斜的手术台的效果没有显著差异。本试验使用海绵垫材质的楔形物制造了倾斜的体位，除了会给外科医生带来不适之外，海绵垫制造的倾斜体位还可能有以下不良影响：可能干扰气道管理，影响升压药物的使用，造成患者不适，以及在撤离海绵垫时污染或破坏洞巾。

研究也存在一些局限，目前临床上，很少严格保持15°左倾体位直至取出胎儿，因此本试验也没有保持体位变化直至取出胎儿，而只是在手术准备期间干预体位，这样能加强试验结果在临床上的应用。目前推荐的最佳方案是预防性使用血管活性药物，本试验没有预防性使用血管活性药物，只有在低血压发生后才进行使用。本试验的数据不足以证明，手术准备期间30°和15°倾斜体位对胎儿酸碱平衡没有影响，即便是在发生低血压的情况。本试验没有测量孕妇的骨盆倾斜度来确定楔形物的实际效果，当然，楔形物的效果被证明与倾斜15°的手术台的效果没有显著差异。实施阿普加评分的产科医生是知情的，这可能会导致不客观的评分。所有患者的BMI均<35 kg/m2。已经证明，过高的BMI会影响楔形物的效果。此外，肥胖女性可能对腰麻的交感神经阻滞有不同的反应(可能基础的交感神经张力不同)或对血管加压剂的剂量有不同的反应。考虑到上述因素，本试验排除了超重女性，因此结果可能不适用于肥胖或病态肥胖女性，限制了这项试验对临床上的应用。超重胎儿会增加下腔静脉压力，增加胎儿代谢率，因此，本试验也排除了产前超声估计为巨大儿的产妇。由于产前胎儿体重评估不够准确，2个巨大儿(15°组1个胎儿和30°组1个胎儿)被纳入试验。未来将对妊娠合并巨大儿或多胎妊娠的产妇进行调查，因为这些人群可能需要额外的体位改变以确保母亲血流动力学的稳定。

结论

与仰卧位相比，30°左倾体位对胎儿酸碱平衡无明显改善作用，但显著减少了维持母体血流动力学稳定所需的苯肾上腺素和麻黄素的使用，而15°左倾位组未见上述益处，且对胎儿酸碱平衡无明显改善。这一发现仅适用于体重指数(BMI)≤35 kg/m2, 单胎妊娠、胎儿正常体重的行择期剖宫产术的健康女性。

翻译：胡涵

审校：陈新忠徐丽丽