这次发热，绝对是个疑难杂症了！

2021-02-23 听李医生说

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

本文系作者投稿，李医生觉得文中体现了疾病的复杂性，可能会对部分读者有很大帮助，所以发了出来。感谢原作者。

正文：

19年2月某天，通常午睡的 1岁宝宝烦躁不安，额头有点热。额温计量了一下，37度（后来才知道这个额温计是坏的），于是带宝宝洗个澡，结果衣服还没穿就抽搐了！

儿子先是怪叫一声，然后两眼翻白，手脚抽动，眼看着嘴唇就变成紫色。我用生平最大声音叫来外公外婆阿姨，凭着记忆里的知识，侧卧，拿小毯子保温，一边录像一边心里一秒秒的数着数，也不知道过了多久，宝宝哭出声，我才感觉从地狱回来，赶紧开车去交大儿童医学中心。

路上突然想到2天前宝宝曾从沙发上头朝下摔倒，鼻子撞到加湿器，出了很多血。但摔伤后儿子神智清醒，也没有呕吐嗜睡，就没去医院，难道这次抽搐是脑外伤引起的？

到了儿中心急诊，做了脑电图、脑CT，都没异常，而且这时候温度已经飙到40度，我终于松口气，应该就是个常见的高热惊厥吧。

结果血常规第一次出来被要求复查，血小板只有3万5，中性高（6.0/56%），CRP正常，红系正常，心肌酶检查也是正常。急诊医生要我们留观，说血小板低也可能是严重感染引起的。当晚除了偶尔有护士量一下体温，没有任何其它处理。

第二天一早，复查血常规，其它变化不大，但血小板进一步跌到2万4，而且24小时内再次抽搐，这次时间长达1分半。

急诊医生仍然是要我们留观而没有任何处理，我们坐不住了，赶紧自行联系血液科、特诊、神经内科，都是满床，只有ICU有空位，焦虑之下把宝宝送进去了，现在想起来仍然觉得是过度医疗了

ICU开了张病危通知书，要我们赶紧去找血小板，说得很吓人，然后开始各种检查。

但除了高热，血小板值低，在ICU期间儿子生命体征稳定，扁桃体不肿大，咽喉也不红，口腔粘膜完整，心律齐，呼吸音清，巴氏征阴性，因为穿刺的时候过度挣扎，四肢有一些皮下出血点。各种细菌涂片、鼻咽拭子都没找到什么感染证据，腹部B超正常，胸片正常，腰穿阴性，24小时脑电图正常。

骨穿提示“巨核细胞成熟障碍”。淋巴细胞亚群基本正常，但有低蛋白血症，IGG（免疫球蛋白G）只有2.69，IGA/IGM也低于同龄儿童正常值。在ICU治疗期间，热峰40度，基本3个多小时口服退烧药就压不住了，好在没有再抽搐，血小板还是很低28。

另外血站相当给力，血小板第二天就到了，为了不浪费，在不清楚病因的时候ICU输注了一个单位血小板（现在想想还挺可怕，幸亏不是TPP），加上阿昔洛韦抗感染治疗，在第六天的时候，突然病情好转神速，就以“免疫性血小板减少”出院了。

说句罗嗦话：出院回家后，宝宝很长一段时间性格变了很多，很暴躁没有安全感。当时ICU他几乎是唯一个清醒的宝宝，又正是好动又听不懂命令的年纪，ICU的护士没办法只能把他手脚都绑住。

当时他在家要吃1升奶+3顿肉菜饭，在ICU每天只喂奶400ml。听ICU的护士阿姨说儿子不停哭嚎要妈妈，哭累了嗓子哑了就睡，睡醒了就继续哭。

哭声太嘹亮怕影响其他小病人，也影响医生护士正常工作，无奈之下只好打镇定插鼻管。

唉，小小人也是蛮可怜的。

出院之后觉得就是个病毒感染+ITP，好好随访就行，以为一切都好起来了。结果2个月之后，一模一样的情况又出现了，还是没有任何呼吸道消化道症状，突然高烧，血常规和第一次住院也类似，中性很高淋巴低，CRP略高，红系正常，看上去像个细菌感染，只不过这次更严重的是，血小板掉到了个位数。

而且这次发病24小时抽搐了3次，最长的有2分钟，在第3次抽搐的时候正好戴着24小时脑电图，所以捕捉到了异常脑电波放电。

这次除了头孢抗感染，还打了1mg/kg的丙球。因为怀疑免疫缺陷，所以没有用激素，因为丙球既可以提板，如果是免疫缺陷也算是对症治疗。同样是在第6天，神奇的一切都好了，出院。

从4月开始，开始频繁发病，每次间隔不到1个月。期间在儿童医学中心住院，期间也多科会诊。常规感染相关的检查全部做了，包括EB、CMV、腺病毒、支原体衣原体等等，都是阴性。

做了头颅增强MRI，软脑膜可疑线样强化，但结合临床又去咨询了复旦儿科的神内神外，排除了脑膜炎或者其它脑部结构异常。抗核抗体都正常，也排除了染色体疾病和代谢类疾病。血液科会诊，因为三系只有血小板低，而且不发烧之后会自行恢复正常，所以暂时排除了其它血液疾病，也排除了周期性中性粒细胞减少症。

期间因为复杂性高热惊厥和IGG低，怀疑过Dravet（罕见儿童癫痫）、WAS和原发性免疫缺陷，所以做了全外显子检查，没有提示和疾病临床相关的异常。

那一阵的心情，就是发病间期非常轻松，觉得一切都会好，但每当临近发病时间，每一天都过得胆战心惊，异常煎熬，一天恨不得量10次20次体温，体温稍有波动心情就降到谷底。每一次检查，都是既盼望着能查出病因，又盼望着一切阴性，感觉当时我都已经魔怔了。

8月终于住进了大名鼎鼎的复旦儿科临床免疫科病房，王晓川主任带领的团队做了一个详细的分析路径图，决心每个方向都彻底再查一遍。新加的检查包括全身骨扫描，胸腹增强CT，基本排除了肿瘤。

宏基因测序，检查了1000多种病原体，查出来有鲍曼不动杆菌，怀疑之前ICU期间感染，给了2个星期磺胺口服，但对病程没有改变，感染科基本排除了慢性感染引起的发热。重新查了血尿质谱，排除了代谢类疾病。

王主任领导的科研团队还做了精细免疫分型，亦没有发现支持疾病表现的异常。重做骨穿的结果仍然是“巨核细胞成熟障碍”。

好消息是，在输注丙球4个月后，宝宝的体液免疫IGG仍保持在了5克以上，后来10月复查基本恢复到了6克以上。

另外有一个值得一提的是，8月这次住院的时候，已经是病程的第3天，第4天起热度就退下来了，所以住院期间并没有给与任何药物治疗，我们前三天也只是简单的给了布洛芬和对乙酰氨基酚对症退热，但仍然是在第5天孩子就自愈了。

王主任对这么奇怪的病症也是有点摸不清头绪了，之前可以排查的方向基本都看上去都已经到了尽头。在上海8月的酷暑中，我的焦虑也已经到了极点，但王主任一直非常耐心冷静，反复用科学的方法来安慰我们的沮丧。

而看着同病房的小病人，有中性粒细胞缺乏的，有重度免疫缺陷的，但他们的家庭还是非常乐观坚强，即使一家3口在狭小的病房已经住了几个月，仍然是说说笑笑，反过来还安慰我们。我心里真的是又感激又惭愧，也决心以后尽自己能力为这些儿童罕见病出些力。

此时距第一次发病已经半年，回顾每次发病，时间的规律性、症状的相似性和神奇的自愈性让我对之前检查的方向有了怀疑，是不是这病与感染、血液、肿瘤都无关，是自我身体系统紊乱的表现。

9月开始我和老公大着胆子开始自己实验，在发病的时候除了退烧药，不吃任何其它药物也不输液。

经过几天的彻夜守候，宝宝在第5天也自己完全好了！退烧后第3天的血常规，一切正常，血小板也很漂亮。这更进一步证实了我的猜测。

我于是网上找了一个200多页的发热待查专家指南，每一个疾病都去查是大概怎么回事，着重研究自身炎症性疾病，终于发现一个让我欣喜若狂的单词PFAPA：伴有阿弗他口炎、咽炎及淋巴炎的周期性发热。

我非常兴奋，因为PFAPA关于周期性高热的描述和我儿子的症状太相似了，但是迫不及待把猜测与王主任的团队分享之后，加上基因检查结果一切正常，王主任非常严谨的告诉我，因为我儿子并没有口炎、咽炎和淋巴炎的症状，单纯凭发热是不能判断的。王主任建议我们再做一次全基因筛查，他们科最近才刚刚通过这个项目首次发现了一种全新的免疫缺陷类型（非切割RIPK1变异引起的新自身炎症性疾病）。

在等待全基因结果的过程中，我把国内外能找到的关于儿童PFAPA的文献全部看了一遍。发现有一些文献中指出，PFAPA的口炎、咽炎并不是在发热初期就出现，反而是病程末期才有。在儿子每月例行的发热中，我特意去仔细观察，果真每次都在发热的第4天左右发现咽喉有红肿甚至白点，然后有很小的口腔溃疡，在颈下也可以摸出肿大的淋巴结。

这个结果让我有种云开雾散的预感！ 12月我们去了北京协和找了儿科的宋红梅主任，宋主任是在PFAPA这个领域顶尖的专家，经验非常丰富。宋主任听了我们描述，认同如果基因结果没出来什么异常，基本可以诊断PFAPA。

我们计划过完2020年春节，再去复旦儿科王主任那里，和他讨论一下，是否可以确诊PFAPA。

不料疫情打乱了一切，在2月疫情最严重的时候，儿子又出现了一次惊厥，我决定自己试着给儿子吃激素。因为PFAPA一个重要的诊断依据就是，给予患儿1-2mg/kg的激素能迅速中止病程，并且在这次病程内不再发作。我现在还记得第一次给儿子喂完激素，不到4个小时就退烧了，一夜平安。

第3天是最紧张的时候，因为如果再次发热，则只是激素的暂时性退热，而不能证明是PFAPA。但第3天、第4天、第5天也平安度过！把这个消息分享给王主任和宋主任，两位也都基本认可了PFAPA的诊断。

PFAPA作为一种良性自限性疾病，可以选择不用药，仅仅是对症处理。激素和沙利度胺也是另外两种选择。考虑到沙利度胺需要长期服药，我们又不想宝宝每个月发烧那么痛苦，就选择了激素作为每次发病的治疗。关于激素的服用方法，中间也有很多波折，在此不表。

回想一路，特别感谢王晓川主任、宋红梅主任严谨科学的排查，不厌其烦的解释，包括对我们家长焦虑情绪的安慰和体谅，真的是医者仁心！这1年多的求医路程，每次发病的胆战心惊、苦苦思索、彻夜不眠，也终于体会当父母的不易，好在PFAPA的诊断可能是最好的结果！

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疑难杂症,血小板,ICU,血常规,疾病,激素

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