踝关节内植物感染的处理
图片来自 Principles of Orthopaedicsinfection Mangament,
Thieme, Stuttgart
01
【伤口评估及诊断】
相信很多创伤医生都遇到过踝关节内植物外露的问题，今天我们肢体修复和保肢小组就给大家介绍一下踝关节内植物外露的处理原则以及软组织覆盖的方法。有很大一部分踝关节伤口不愈合的患者都是由于手术时机选择不当造成的，因此，充分的消肿可以有效减少伤口并发症的发生。
对于踝关节伤口条件的早期判断，我们可以从术中开始：如果发现在缝合伤口时张力过大，并且在松止血带情况下缝线之间的皮肤苍白无充盈，需要警惕伤口并发症的发生。此时需要尽可能降低伤口关闭的张力。
正常的内固定术后伤口应呈现干燥的状态，并且在术后7-10天内消除红肿症状，任何和以上症状不符的情况都需要警惕感染的可能，尤其是伤口内持续渗出。
由于踝关节皮肤菲薄，如果发生炎症，很快会出现伤口红肿热痛的症状（术后1天即可发生），如果术后发现伤口张力较高，且周围红肿明显，则需要立即采取措施。除红肿表现外，伤口渗出增多或者持续渗出也要警惕感染的可能。
除临床症状外，一些实验室检查和影像学检查也可以协助诊断。
下图中为各项实验室检查结果的诊断阈值
及其特异性和敏感性[1-3]：
X线早期的表现无明显特异性，仅可见周围软组织肿胀：
病例来自 Principles of Orthopaedics infection Mangament,
Thieme,Stuttgart
晚期X线可表现为骨膜反应以及内植物松动
图片来自 Principles of Orthopaedics infection Mangament, T
hieme,Stuttgart
磁共振对于感染的敏感性和特异性较高，尤其是对骨髓炎的诊断。表现为T1-weighted信号降低和T2-weighted信号增强
图片来自 Principles of Orthopaedics infection Mangament,
Thieme,Stuttgart
PET-CT核素以及核素扫描的诊断价值更高
图片来自 Principles of Orthopaedics infection Mangament,
Thieme,Stuttgart
组织活检后培养仍然是诊断感染的金标准：
术中活检是目前比较认可的诊断价值较高的诊断方法，且至少从[3-5]处取样。拭子取样（Swabs）的敏感性较低，而革兰氏染色涂片尽管特异性较高，但是敏感性也较低，所以都不予推荐[4,5]。
窦道部位取样的结果代表了创面和周围皮肤的感染菌种，和深部感染灶的菌种可能不一致。因此在取样时要注意区分 [6,7]。
02
【生物膜/细菌膜的概念】
病例来自 Principles of Orthopaedics infection Mangament,
Thieme, Stuttgart
生物膜/细菌膜（biofilm）的概念最早在20世纪80年代被提出，并且在各种植入物中发现其存在的证据，包括缝线、起搏器、导管、以及骨科内植物等[8-14]。我们目前在临床上所遇到的所有感染病例中有65%是和生物膜相关的[7]。
那么生物膜/细菌膜到底是什么呢？通俗来说，我们可以认为它是细菌为了躲避身体免疫或者抗生素而寻求庇护的壁垒。但是近年来研究进一步发现，生物膜/细菌膜其实是一个具有独立生活周期（包括粘附，聚集/成熟，消退）的一个群体，每个群体至少包含两种以上各自具有独立生活周期的致病性菌种。
生物膜/细菌膜的形成速度比较快，通常在发现感染迹象到形成生物膜/细菌膜只需要1-2周时间[15]。而内植物表面被发现是生物膜/细菌膜最容易形成的地方。
03
【感染的分期以及处理原则】
根据发病时间可以分为早期感染（外伤后2周内），迟发感染（外伤后3-10周），以及慢性感染（超过外伤后10周），具体依据见下图[16]：
此外，还有关于骨髓炎的Cierny-Madar分型，我们会在以后的文章中进一步讨论。
无论在哪个阶段，感染的处理原则都是一样的：
• 多部位无污染取样后微生物及组织学检测
• 彻底清创，消灭死腔和感染的组织
• 骨折的固定（保留或更换感染的内植物）
• 根据培养结果选择敏感抗生素
• 合理的处理空腔
• 良好的软组织覆盖
很多创伤医生在发现内固定感染时寄希望于通过保守治疗和静脉抗生素来治疗，但是现在越来越多的研究报道发现，非手术治疗无法达到预期效果。
手术治疗的目的在于：
• 减少细菌负荷（bacterial load）
• 确保固定的稳定性
• 改善软组织覆盖
• 使抗生素的抑菌效果能确保骨折的正常愈合
所有骨折内固定术后感染患者都需要早期手术治疗，在术中给予多部位取样并且达到上述要求。
当软组织覆盖条件良好、固定强度足够、且合理的敏感抗生素作用下，骨折是可以在感染的存在下顺利愈合的。
关于保留内固定的争议：
目前认为，急性感染时，当固定强度牢固、软组织覆盖充分情况下，可以保留内固定。[17-19]
但是，保留内固定同样伴随着形成生物膜/细菌膜的风险，导致细菌再次繁殖，因此，需要在术后应用针对生物膜/细菌膜的抗生素治疗。
现阶段研究表明，急性内固定术后感染患者保留内植物的骨折愈合率为70%[18,19]，但是愈合后仍有29-40%的感染存在。
04
【软组织覆盖方法】
选择软组织覆盖的方法需要考虑创面的位置和大小
前面我们提到无论是内植物是否保留，以及手术的方案，都是以良好的软组织覆盖为前提的
那么我们在选择覆盖方法时，需要考虑血供丰富的组织进行覆盖，因此建议采用带蒂筋膜瓣、肌瓣进行覆盖
在选择覆盖方法时，需要同时兼顾传统的重建阶梯理念（reconstructive ladder）和重建模块理念（reconstructive modules），在从简至繁的基础上根据患者的特殊情况来制定修复方案，此外，医生对于各种技术的熟悉程度也是选择覆盖方案的重要因素
大部分伤口愈合不良造成的线性伤口，在宽度少于3cm的情况下可以采用桥式双蒂皮瓣覆盖：
图片来自Manual of Soft-Tissue Management in
Orthopaedics Trauma,
Volgas & Harder, Stuttgart
病例来自Manual of Soft-Tissue Management in
Orthopaedics Trauma,
Volgas & Harder, Stuttgart
缺损面积较大的区域可以采用宽蒂的
局部转移皮瓣：
病例来自Manual of Soft-Tissue Management in
Orthopaedics Trauma,
Volgas & Harder, Stuttgart
近年来，随着穿支解剖的发展以及显微外科技术的进步，穿支皮瓣在踝关节周围软组织缺损的应用越来越广泛：
病例来自Manual of Soft-Tissue Management in Orthopaedics Trauma,
Volgas & Harder, Stuttgart
另外，皮神经皮瓣也是近年来比较常用的修复方法，其优点是利用皮神经周围的链式血管网增加了皮瓣的切取面积和血供。
Masquelet AC, 1992, Plast Reconstr Surg
图片来自Masquelet AC, Gilbert A, Dorn L. Neurocutaneous flap.
CRC Press; 2001: 186-187
柴益民教授最早将皮神经皮瓣的技术和穿支皮瓣结合，提出了穿支蒂皮神经营养血管皮瓣的概念：
穿支蒂皮神经营养血管皮瓣结合了穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的优点，具有血供丰富和切取面积大的特点，是踝关节周围大面积软组织缺损的首选覆盖方法。
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