出台条例、严格执法，国内掀起医保肃清风！

  记者：刘鲁   来源：健康县域传媒综合报道     

自2020年底安徽太和县骗保事件披露，引起国家多个相关部门的重视，派出调查组奔赴太和县。此事一出，全国各省各地掀起了一股骗保自查风，发现太和县绝不是个例。骗保行为如何制止，如何让医保用到实处？就在昨日传来好消息。   2021年2月19日，国务院发布首部《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。条例出台将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。   《条例》的出台让国家和百姓的医保基金有了可靠的监管保证，使违法使用医保事件能够有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。2020年年底，在《条例》还未出台前，各地展开的一轮骗保查处行动也是颇具成效，发现的骗保事件涉及数量及金额更是触目惊心。  

安徽省太和县县委书记被免

  2020年，安徽太和县多家医院出现骗保事件，国家医疗保障局责成安徽省医疗保障局迅速查明情况。   2020年12月15日，安徽省医疗保障局印发《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》的通知，共15条，规定了行使处罚裁量权的基本原则以及对裁量权的监督，明确了不予处罚、2-5倍处罚、降低处罚档次等情形。   2021年1月15日，阜阳市医疗保障局发文《关于对我市5家单位和个人涉嫌欺诈骗保行为的通报》。公告显示，4家医院总违规费用380多万元，均被追回，16名责任医师被扣除医保医师积分12分，取消医保医师协议，同时解除该院医保协议结算关系。   2021年2月18日，安徽省纪委传来消息：阜阳市太和县委原书记杨波因严重违纪违法受到撤销党内职务、政务处分。  

重庆市公布第一批违法使用医保案例

  2月5日，重庆公布了2020年打击骗保情况：共检查定点医药机构2.3万家，暂停医保服务1117家，解除定点协议1069家，行政处罚45家，移交司法机关骗保案件59件，共追回医保基金本金3.05亿元、处违约金3.53亿元、行政罚款106.81万元。   2月18日，重庆市医保局在其官方微信公众号“重庆医保”上，公布了2021年第一批违法违规使用医保基金案件，涉及6个单位、个人。这些涉案单位、个人都不同程度存在违规使用医保基金和骗取医保基金的行为。重庆医保部门根据其违法违规行为做出了相应处罚。   案件具体如下：  

1、重庆东大肛肠医院违规使用医保基金

重庆市医保局根据调研发现线索，查实重庆东大肛肠医院存在将住院费用转嫁门诊现金支付等违规违约行为，涉及违规使用医保基金7.68万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金7.68万元，处违约金23.03万元。

2、重庆芳华医院违规使用医保基金

重庆市医保局在2020年度全市定点医药服务机构专项检查抽查中发现，重庆芳华医院存在违反价格规定、对照错误、超限用药、药品进销存台账不符等违规违约行为，涉及违规使用医保基金48.29万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金48.29万元，处违约金104万元。

3、重庆永荣矿业有限公司总医院违规使用医保基金

根据群众举报线索，荣昌区医保局查实重庆永荣矿业有限公司总医院存在串换项目、虚构医疗、超限用药、违反价格规定等违规违约行为，涉及违规使用医保基金23.21万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金23.21万元，处违约金73.63万元。

4、开州区九龙山镇青云村卫生室违规使用医保基金

经开州区医保局查实，开州区九龙山镇青云村卫生室存在串换项目、药品进销存台账管理混乱等违规违约行为，涉及违规使用医保基金1.03万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金1.03万元，处违约金4.14万元。

5、九龙坡区陈玉诊所、周宜新诊所违规使用医保基金

经九龙坡区医保局查实，该区陈玉诊所、周宜新诊所存在串换项目、过度医疗、虚增费用等违规违约行为，涉及违规使用医保基金1.98万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金1.98万元，处违约金7.88万元。

6、奉节县岩湾乡卫生院医生何某骗取医保基金

经奉节县医保局查实，2020年1月25日到2020年10月29日期间，奉节县岩湾乡卫生院医生何某33次到该乡卫生院药房去借药占为己有，然后利用住院患者的医保卡虚开药品到药房划账并进行医保报销，骗取医保基金2128.05元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回何某骗取医保基金2128.05元，处行政罚款10640.25元，在全县医保“两定”机构中进行了通报。同时，卫生健康部门根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》和《事业单位人事管理条例》相关规定给予何某警告处分。

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青海追回医保基金8478万元

  在2月8日的，青海省医疗保障局局长吕刚在全省医疗保障工作会议上表示，2020年，青海全年累计核查定点医药机构5131家，查处违法违规1810家，追回医保基金8478万元。2021年，青海省医保局将加强医保基金监管，持续加大改革力度。  

江苏省南通市出重拳打击骗保

  2020年2月8日，南通市医疗保障局召开定点医疗机构专项治理“回头看”新闻发布会，介绍了近期专项治理“回头看”开展的情况和2020年全市打击欺诈骗保基金取得的工作成果。   南通市共现场检查定点医疗机构236家，其中夜查77家，联合检查97家，处理违规定点医疗机构97家，追回医保基金157.97万元，处违约金58.62万元，共计216.59万元，暂停医保服务4家。查实虚构医疗服务1例，涉及基金3275.88元，并处5倍罚款，暂停涉案医生医保医师资格1年。  

湖北咸宁不姑息，查处9起

  湖北咸宁2020年以来查处的九起典型案例，涉及通城县、崇阳县、通山县等多家基层医疗机构。   

高新区横沟陈氏大药房超范围违规刷卡套取医保基金案   

经查，高新横沟陈氏大药房在对参保慢性病患者售药刷卡结算时，存在未核验慢性病人证件、身份、病种、处方等信息，超基本医疗保险门诊慢性病病种用药范围违规刷卡等违规行为，涉及违规医保基金0. 7万元。咸安区医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，对涉及的违规医保基金0. 7万元予以追回，处2倍行政罚款1. 4万元，并取消该店门诊慢性病服务协议资格。   

咸宁优抚医院超标准收费、重复收费、自立项目收费等违规问题案   

经查，咸宁优抚医院在收治精神病人时，存在超标准收费、重复收费、自立项目收费、多收费等违规问题，涉及违规医疗费用34153元。咸安区医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《咸安区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》之规定，责令咸宁优抚医院立即改正违法行为，并对违规金额34153元予以全额追缴。   

赤壁市赵李桥卫生院串换项目收费、重复检查等违规问题案   

经查，赵李桥卫生院在在落实医疗保障政策以及医保基金使用过程中存在串换项目收费、重复检查、超标准收费、无医嘱、无检查结果收费等违规行为，涉及医保基金14121.65元。赤壁市医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，责令赵李桥卫生院立即改正违法行为，退回医保基金14121.65元，并处2倍罚款28243.30元。   

通城县中医医院分解项目收费、重复收费等违规问题案   

经查，通城县中医医院在2018年1月1日至2019年8月31日开展医疗业务期间，存在提高标准收费、分解项目收费、重复收费等问题，涉及违规总金额805187.39元。通城县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《中华人民共和国价格法》第三十九条之规定，对超出当次住院疾病诊疗范围的违规基金支出2062.67元予以追回，并扣除2倍违约金；对违规收费金额803124.72元予以没收，并处1倍罚款。   

通城县妇幼保健院分解项目收费、重复收费等违规问题案   

经查，通城妇幼保健院在2018年7月1日至2019年8月31日开展医疗业务期间，存在自定标准收费、提高标准收费、分解项目收费、重复收费等问题，涉及违规总金额189815.84元。通城县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《中华人民共和国价格法》第三十九条之规定，对超出当次住院疾病诊疗范围的违规基金支出5168.68元予以追回，并扣除2倍违约金；对违规收费金额184647.16元予以没收，并处1倍罚款。   

崇阳县人民医院过度使用痔吻合器骗取医保基金案   

经查，崇阳县人民医院自2017年至2020年7月份，接受痔疮切除手术575台，共使用痔吻合器共计566个，使用率高达98.43%；经调取相关患者病历审核，确认有355份病历存在过度使用、滥用非必用高值医用耗材（痔吻合器）的行为，过度使用率达62%，导致医疗保险基金产生不合理支出，涉及案值金额共计598897.08元。   崇阳县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令崇阳县人民医院立即改正违法行为，退回骗取的医疗保险基金598897.08元，并处2倍罚款1197794.16元，相关人员涉嫌违纪违规问题线索移交纪检监察部门查处。   

崇阳颐和护理院诱导住院骗取医保基金案   

经查，崇阳颐和护理院以免费住院、免费就餐的优惠条件，在崇阳县路口镇金沙坪村、梅花村诱导接送杨正文等5名五保户村民多次住院，违规报销医保基金26604元。崇阳县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条之规定，追回骗取的医疗保险基金26604元，并处2倍罚款53208元。   

通山县安康精神病医院虚记服务、重复收费、超标准收费等违规问题案   

经查，通山县安康精神病医院存在虚记服务收费、多收费、重复收费、超标准收费等问题，涉及违规金额1.42万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《咸宁市2019年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回医保基金1.42万元，并处2倍罚款2.84万元。   

通山县人民医院过度检查、过度治疗、挂床住院、分解住院等违规问题案   

根据审计部门移交问题线索，经查，通山县人民医院存在多收床位费、过度检查、过度治疗、挂床住院、分解住院等问题，涉及违规金额30.14万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《咸宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回医保基金30.14万元，并处2倍罚款60.28万元。 （   下滑   查看更多内容   ）     根据《2019年医疗保障事业发展统计快报》，国家医保局2019年实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人；全年共追回资金115.56亿元。   而在1月12日，全国医疗保障工作会议以视频形式在北京召开。会上公布了2020年打击欺诈骗保的工作成果：全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。   2020年相比2019年，全国打击欺诈骗保的力度更强，但仍然不能放松警惕。尽管在目前的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但打击治理欺诈骗保形势依然严峻。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台为医保行之有效，严格执行提供了一重法律保障。  

责任编辑：孙凡

审核：汪言安