名师讲堂丨严重脊柱畸形矫形患者的麻醉管理

脊柱畸形是一种严重的脊柱病变，虽然定义尚未统一，但一般认为侧凸Cobb角≥80°且曲线柔度≤30%时，病变被认为是严重脊柱畸形。脊柱畸形严重影响患者的外观和生活质量，甚至产生严重的心理问题，病变晚期还可能引发严重的肺功能障碍，导致呼吸衰竭或肺源性心脏病，危及患者生命。

 

围术期管理目标和麻醉策略

（1）术前心肺功能调整（Halo骨盆牵引）。

（2）减少出血和输血。

（3）保护脊髓神经功能。

（4）减少术后并发症。

（5）促进早期康复，回归社会。

 

为了减少术中出血，采取了以下六项措施：

①体位：手臂伸展不超过90°，以免牵拉臂丛，腋下放置软垫；防止尺神经和其他外周神经受压；防止腹部受压；维持合适的胸廓通气；头牵引，眼罩，30 min检查一次。

②体温：使用空气加温机、加温输液机、电热毯等做好保温，维持目标体温36 ℃以上，重视术中体温监测。

⑥手术技巧改进：电刀、电凝功率加大，单极50、双极25以上；耐心细致的止血；截骨时尽量使用超声骨刀。

严格控制输血指征：①术中血红蛋白（Hb）<7~8 g/dl输注异体血。②回收洗涤血，以备随时输入。③术后Hb<8~10 g/dl输注回收血或异体血。④根据患者的症状进行输血，由临床医生判断。

自体输血

①贮存式自体输血：优点是缓解血源紧张，提高输血安全性，术前多次采血可增强造血功能，预防免疫抑制，对于减少肿瘤复发及术后感染有明显作用。缺点是浪费较为严重，有细菌污染的危险，并且费用相对较高。

②急性稀释性自体输血：减少异体输血的需求，降低血液黏滞度，改善手术时微循环灌注，增加组织氧摄取。但是操作比较麻烦，需要血库配合。

③回收式自体输血。

神经功能监测异常时的处理：①升高血压，超过基础血压15%~30%。②检查体温和血红蛋白。③准备唤醒试验∶暂停泵注（丙泊酚/雷米芬太尼）。④激素的使用（胃黏膜保护）。⑤脱水和脊髓减压。⑥血糖的监测和控制（胰岛素的使用）。⑦不要过度通气。

脊髓损伤的发生率0.3%~0.6%，其发病机制包括：①植入物直接挫伤。②矫形或截骨时脊髓缺血（最主要原因）。③脊髓牵拉受伤。④硬膜外血肿。