名师讲堂丨严重脊柱畸形矫形患者的麻醉管理

2021
02/23

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米勒之声
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本文由“围术期医学论坛”授权转载

脊柱畸形是一种严重的脊柱病变,虽然定义尚未统一,但一般认为侧凸Cobb角≥80°且曲线柔度≤30%时,病变被认为是严重脊柱畸形。脊柱畸形严重影响患者的外观和生活质量,甚至产生严重的心理问题,病变晚期还可能引发严重的肺功能障碍,导致呼吸衰竭或肺源性心脏病,危及患者生命。

 



讲者:舒海华

单位:上海交通大学医学院附属新华医院


临床病例


病例1
患者女,20岁,诊断:成人重度脊柱侧后凸,头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角155°,后凸Cobb角165°,顶椎T 9/10 ,行头盆环牵引5个多月。2018年行T 1 -L 4 椎弓根螺钉+T 9/10  VCR截骨矫形内固定术。



病例2
患者男,27岁,诊断:重度特发性脊柱侧后凸,头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角120°,后凸Cobb角143°,顶椎T 8/9 ,行头盆环牵引11个多月。2018年行T 1 -L 4 椎弓根螺钉+胸廓成型+T 8/9 经间盘截骨矫形内固定术。



病例3
患者男,13岁,诊断:重度先天性脊柱侧后凸,头盆环牵引术后。术前侧凸Cobb角86°,后凸Cobb角150°,顶椎L 1/2 ,行头盆环牵引1年余。2018年行T 5 -S 1 椎弓根螺钉+L 1/2 经间盘截骨矫形内固定术。




围术期管理目标和麻醉策略

(1)术前心肺功能调整(Halo骨盆牵引)。
(2)减少出血和输血。
(3)保护脊髓神经功能。
(4)减少术后并发症。
(5)促进早期康复,回归社会。
 


减少术中出血处理措施


为了减少术中出血,采取了以下六项措施:


体位手臂伸展不超过90°,以免牵拉臂丛,腋下放置软垫;防止尺神经和其他外周神经受压;防止腹部受压;维持合适的胸廓通气;头牵引,眼罩,30 min检查一次。


体温使用空气加温机、加温输液机、电热毯等做好保温,维持目标体温36 ℃以上,重视术中体温监测。


合理使用止血药 以抗纤溶药物为主,氨甲环酸首次使用剂量10~20 mg/kg,30~60 min输注完毕(手术开始前),续予1~2 mg/(kg·h)持续泵注,可根据情况使用凝血酶类或去氨加压素。


控制血压根据手术步骤采取不同血压控制策略,在切皮暴露期,降低血压,平均动脉压(MAP)60~70 mmHg或下降不超过基础血压15%~30%;在打钉时,维持基础血压;在截骨和矫形时,升高血压,MAP>80 mmHg或超过基础血压15%~30%;诱发电位监测异常时,升高血压,超过基础血压15%~30%,血压维持平稳。


精细麻醉管理每袋液体数字编号,以方便统计;手术台上冲洗液量准确记录和交班;分段记录出血量;定时评估出入量,特别注意尿量监测。


手术技巧改进电刀、电凝功率加大,单极50、双极25以上;耐心细致的止血;截骨时尽量使用超声骨刀。


减少输血的策略


严格控制输血指征:①术中血红蛋白(Hb)<7~8 g/dl输注异体血。②回收洗涤血,以备随时输入。③术后Hb<8~10 g/dl输注回收血或异体血。④根据患者的症状进行输血,由临床医生判断。


自体输血


①贮存式自体输血:优点是缓解血源紧张,提高输血安全性,术前多次采血可增强造血功能,预防免疫抑制,对于减少肿瘤复发及术后感染有明显作用。缺点是浪费较为严重,有细菌污染的危险,并且费用相对较高。


②急性稀释性自体输血:减少异体输血的需求,降低血液黏滞度,改善手术时微循环灌注,增加组织氧摄取。但是操作比较麻烦,需要血库配合。


③回收式自体输血。


术中神经电生理监测


■体感诱发电位(SSEP)
■运动诱发电位(MEP)
——常规SSEP+MEP联合监测,兼顾下行运动及上行感觉通路。
■下传神经源性诱发电位(DNEP)
——混合性诱发电位,有效替代MEP监护。
——分阶段诊断术中脊髓损伤部位。
■脊髓诱发电位(SCEP)
■激发性肌电图、自发性肌电图(EMG)
——监测神经根功能,判断椎弓根螺钉置入准确性。
■唤醒试验


术中诱发电位监护策略(根据不同操作制定监护策略)


神经电生理监测的麻醉考量


神经功能监测异常时的处理①升高血压,超过基础血压15%~30%。②检查体温和血红蛋白。③准备唤醒试验∶暂停泵注(丙泊酚/雷米芬太尼)。④激素的使用(胃黏膜保护)。⑤脱水和脊髓减压。⑥血糖的监测和控制(胰岛素的使用)。⑦不要过度通气。


唤醒时的注意事项①术中脑电图(EEG)监测。②使用右美托咪定,但是影响唤醒所需时间。③泵注雷米芬太尼0.05~0.10 μg/(kg·min)。充分使用长效阿片药。⑤容量的控制术中可使用小剂量的多巴胺,减少由于血压下降引起的不必要的输液。⑥插管时使用丁卡因凝胶。⑦静脉注射利多卡因1 mg/kg。⑧注意气道高敏问题。⑨在脊柱不稳定时,不要唤醒患者。


术中脊髓功能损伤和术后并发症


脊髓损伤的发生率0.3%~0.6%,其发病机制包括:①植入物直接挫伤。②矫形或截骨时脊髓缺血(最主要原因)。③脊髓牵拉受伤。④硬膜外血肿。


术后并发症包括术后恶心呕吐(PONV)、脑硬膜下血肿、急性肾功能衰竭、肺部并发症、术后拔管困难、肠系膜上动脉综合征、术后水肿、术后低血钾、术后椎弓根钉穿破胸主动脉、术后伤口感染。

肺部并发症的防治①手术适应证的掌握。②尽量减少手术对胸廓的创伤。③缩短手术时间。④采用术中肺保护措施∶术中维持40%~60%氧浓度;小潮气量;呼气末正压通气(PEEP)。⑤尽早拔管。⑥积极排痰∶良好镇痛、早活动;超声雾化;必要时纤支镜吸痰。⑦使用抗生素。


小结


1. 严重脊柱畸形矫正术手术复杂、风险大。
2. 充分评估手术目标、手术和麻醉风险。
3. 做好耐心细致的围术期管理。
4. 临床研究和临床实践的相互促进。
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
矫形,脊柱,患者,麻醉,管理,血压,脊髓

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