单肺通气时低氧血症

2021
02/22

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米勒之声
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很多手术需要单肺通气,主要有:
①隔离一側肺以避免污染:防止感染播散到健侧肺(肺脓肿)、大咯血(支气管扩张)
②控制通气:支气管胸膜瘘、单側肺囊肿或肺大疱、气管、支气管断裂或重建术
③单肺灌洗:肺泡蛋白沉积症。
胸主动脉瘤手术
全肺或肺叶切除术
食管手术
胸腔镜手术
纵隔手术等
 
单肺通气时常出现氧饱和度降低,原因主要有:
通气/血流比失衡是单肺通气时低氧血症的主要原因。
缺氧性肺血管收缩(HPV)可缓解通气血流比失衡,改善缺氧,但吸入麻醉药、硝酸盐类、β2受体激动剂等可抑制HPV,加重低氧血症。
双腔管或支气管封堵器位置不良。
导管选择过细影响通气。
通气参数设置问题:潮气量大于14ml/kg可使肺泡平均压升高,导致血液分流道萎陷肺,潮气量小于8ml/kg,可使气道闭合和肺内分流增加,都影响氧合。
原有心肺疾病如慢阻肺等的影响。
其他因素如心排量降低等。
 
在Anesthesiology杂志上在线发表的一篇文章还认为肺血管发育不良也是单肺通气时低氧血症的原因之一。

 
参考译文
低氧血症仍然是单肺通气过程中常见的一种并发症。
我们最近观察到一名30岁健康女性在单肺通气过程中出现意外的难治性低氧血症,该女性在右侧卧位接受左胸切开术,行复合降主动脉至左锁骨下/颈动脉搭桥术治疗大动脉炎所致上肢及脑缺血。
尽管进行了气管内吸痰重新确定了最佳支气管阻滞剂的位置优化了吸入氧的比例,同时使用依赖性肺呼气末正压非依赖性肺持续气道正压,PaO2仍保持在~50 mmHg。
经食道超声心动图未见心内分流。
只有间歇双肺通气才能暂时性纠正低氧血症。
术后进行计算机断层血管造影三维重建显示右肺动脉发育不良(直径10 mm),而左肺动脉正常(直径19 mm)(见下图)。

我们推测这种发育不全导致非依赖性、非通气性肺分流增强,这是一种以前未报道的单肺通气低氧血症的潜在原因。

虽然肺发育不全估计仅发生在1:200000的人群中,但应考虑回顾常规获得的术前计算机断层扫描,以评估肺动脉大小差异作为单肺通气期间低氧血症的罕见潜在危险因素。

如果存在低氧血症风险增加的预期,应促使辅助治疗迅速升级(即呼气末正压;持续气道正压;双肺通气,考虑将胸腔镜技术转换为开胸手术)。体外膜肺氧合也是一个潜在的选择。



原文

Hypoxemia remains a well-described occurrence duringone-lung ventilation.1 We recently observed unexpected refractoryhypoxemia during one-lung ventilation in a previously healthy nonsmoking30-yr-old female undergoing left thoracotomy in the right lateral decubitusposition to facilitate complex descending aorta to left subclavian/carotidartery bypass grafting to treat upper limb and cerebral ischemia resulting fromTakayasu’sarteritis. Despite endotracheal suctioning, reconfirmation of optimal bronchialblocker positioning, optimizing the fraction of inspired oxygen, and using bothdependent lung positive end-expiratory pressure and nondependent lungcontinuous positive airway pressure,the Pao2 remained ~50 mmHg. No intracardiac shunt was seen on transesophagealechocardiography. Only intermittent two-lung ventilation temporarily corrected thehypoxemia. A postoperative computed tomography angiogram three-dimensionalreconstruction (panel A) was performed to evaluate the vascularreconstruction and showed a hypoplastic right pulmonary artery (10 mm diameter;panel B) compared to a normal left pulmonary artery (19 mm diameter; panel C). We speculate that this hypoplasia resulted in enhanced shunting to thenondependent, nonventilated lung; this is a previously unreported potentialcause for one-lung ventilation hypoxemia. Although pulmonary hypoplasia isestimated to occur in only 1:200,000 of the population, consideration should begiven to reviewing the routinely acquired preoperative computed tomography scanto assess for pulmonary artery size differential as a rare potential risk factorfor hypoxemia during one-lung ventilation. If present, anticipation of anincreased risk for hypoxemia should prompt rapid escalation of adjuncttherapies (i.e., positive end-expiratory pressure; continuous positive airway pressure;two-lung ventilation, with consideration to conversion of a thoracoscopictechnique to open thoracotomy). Extracorporeal membrane oxygenation is also a potentialoption.

 

这篇文章也提到了单肺通气时发生低氧血症的处理方法,主要有:

1、尽可能去除诱因或纠正导致低氧血症的因素,如清除气管内分泌物、调整导管位置等。

2、提高吸入氧浓度。

3、适当给予呼气末正压(PEEP),可从5cmH2O开始根据效果调整。

4、持续正压通气(CPAP)。

5、交替双肺通气。

6、改善心肺功能。

7、其他措施如肺通气侧肺吹入纯氧、膜肺氧合等。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
低氧血症,支气管,手术,分流

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