静脉麻醉与吸入麻醉对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

2021-02-20 古麻今醉

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术后神经认知障碍在老年手术患者中很常见，目前尚不清楚丙泊酚静脉麻醉和使用挥发性麻醉药物对神经认知功能结局的影响是否存在差异。本项研究旨在验证以下假设：与以七氟醚为基础的全麻相比，丙泊酚维持的全麻可以减少神经认知恢复延迟的情况发生，并且有早期血液生物标志物可以预测是否会出现神经认知恢复延迟的情况。研究结果发表在2021年1月的Anesthesiology杂志。

背景：

手术后神经认知功能恢复延迟与预后不良有关。大多数手术需要全身麻醉，其中七氟醚和丙泊酚是最常用的吸入和静脉麻醉药物。本项研究者测试了最初的假设，即在丙泊酚麻醉下进行腹腔镜腹部手术的患者比在七氟醚麻醉下进行腹腔镜手术的患者神经认知恢复延迟的发生率更低。第二个假设是，有血液生物标志物可以预测神经认知恢复延迟的发生。

方法：

采用随机、双盲、平行、对照的研究方法，在全国4所医院进行。接受腹腔镜腹部手术时间可能超过2h的老年患者(60岁及以上)被随机分成丙泊酚或七氟醚为基础方案的两种全身麻醉维持组。每组至少有221例患者按计划分配至七氟醚组和丙泊酚组，检测神经认知恢复延迟的发生率在组间降低1/3的发生情况。主要研究结果是术后5~7d神经认知功能延迟恢复的情况。

结果：

本项研究共计纳入544例患者，每组272例。七氟醚组46例(20.8%)和丙泊酚组38例(16.8%)符合神经认知恢复延迟标准(优势比0.77；95%可信区间0.48~1.2 4；P=0.279)，其中丙泊酚组226例和七氟醚组221例完成了神经认知恢复延迟的神经心理学检查，七氟醚组46例(20.8%)和丙泊酚组38例(16.8%)符合神经认知恢复延迟标准（表1）。切皮后1h血IL-6浓度升高与神经认知功能恢复延迟的可能性增加(优势比1.04；95%可信区间1.01~1.07；P=0.007)。两组不良事件发生率相似（表2）。

表1 接受不同类型全麻药患者神经认知功能恢复延迟的发生率

表2 神经认知恢复延迟可能预测因素的单因素Logistic回归分

结论：

丙泊酚和七氟醚之间的全身麻醉实施方法选择似乎不影响腹腔镜腹部手术后5~7d神经认知恢复延迟的发生率。手术开始后血中IL-6浓度升高可能是神经认知功能恢复延迟的独立危险因素。

麻海新知的述评：

丙泊酚和七氟醚是最常用的吸入和静脉麻醉药。确定麻醉药物选择是否在神经认知恢复延迟/术后认知功能障碍中发挥作用是最近研究的一个焦点。这个方向的研究具有必要性，因为它将确定麻醉选择是否是神经认知恢复延迟/术后认知功能障碍的一个可改变的危险因素。本项研究结果表明，腹腔镜腹部手术后，以七氟醚或丙泊酚为基础的全麻患者神经认知恢复延迟的发生率没有差异，提示麻醉药物的选择不是神经认知恢复延迟的可改变的危险因素。这一发现与在动物研究中的发现是一致的。

许多临床研究已经确定了麻醉药物选择在神经认知恢复延迟中的作用。一项meta分析涉及7项研究，总共869例患者，结果显示有证据表明，与基于挥发性麻醉药物的麻醉方式相比，基于丙泊酚的静脉麻醉可能会减少神经认知恢复延迟的情况发生(优势比，0.52[0.31-0.87])。然而，该研究者将证据的确定性价值归类为较低，因为一些研究中没有充分报道随机方法，其中一项研究可能有很高的自然偏倚风险。此外，这些先前的研究中，大多数只使用简易精神状态检查分数的降低来对神经认知恢复延迟进行诊断。这项meta分析之后发表了3项随机研究。一项研究对临床试验中心的数据进行了预先指定的亚组分析，该试验旨在确定麻醉选择对癌症手术后患者的影响，结果显示，丙泊酚麻醉的患者比七氟醚麻醉的患者神经认知恢复延迟的发生率更低，这一发现与本项研究结果不一致。本研究是一项专门设计的多中心随机研究，旨在确定丙泊酚静脉麻醉或七氟醚吸入麻醉的患者在神经认知恢复延迟发生率方面是否存在差异。研究的手术类型是腹腔镜腹部手术，而之前的研究包括针对癌症患者的腹腔镜和开腹及胸腹联合手术。此外，一些可能影响认知功能的药物，如咪达唑仑、右美托咪啶、糖皮质激素和非甾体止痛药，在本研究中是禁用的，但在之前的研究中有使用。另一项研究结果显示，在七氟醚麻醉和丙泊酚麻醉下，脊柱手术患者的神经认知恢复延迟发生率没有差异。第三项研究结果显示，颈动脉内膜切除术后，七氟醚麻醉的患者比丙泊酚麻醉的患者神经认知恢复延迟的发生率更低。值得注意的是，以前的大多数研究的患者样本都很小(每组15~100例)。并使用了可能不适当的神经心理测试方法来对神经认知恢复延迟进行诊断。本研究是一项多中心研究，旨在避免这些试验设计的缺陷，以确定麻醉药物的选择是否在神经认知延迟恢复中发挥作用。

与麻醉药物选择相关的问题是全身麻醉深度是否在术后认知功能障碍中发挥作用。一项包括2017年8月之前发表的4项小型meta分析的研究结果显示，深全麻和浅全麻患者之间神经认知恢复延迟/术后认知功能障碍的发生率没有差异。这项研究整合了在手术后1个月内或超过1个月的时间点评估的认知障碍的信息。这项meta分析之后发表了2项研究。一项显示浅麻醉有优势，另一项显示深度麻醉减少了神经认知恢复延迟的情况。因此，没有证据表明全麻深度在延迟的神经认知恢复/术后认知功能障碍的发展中起作用。

手术术区切开后1h血液中IL-6浓度过高是神经认知恢复延迟的危险因素。事实上，多元回归模型分析表明，此时血液中IL-6浓度是神经认知恢复延迟的唯一独立危险因素。多项研究结果显示，手术可诱导IL-6升高。然而，其浓度作为神经认知恢复延迟的危险因素尚未见报道。

神经炎症被认为是术后认知功能障碍的一个关键的神经病理过程。这一考虑主要基于动物研究的结果。现有研究结果显示，对周围组织的手术可引起全身炎症反应，继而导致实验动物发生神经炎症反应。与这一发现相一致的是，无论是否发生术后神经认知恢复延迟，患者手术后血清IL-6浓度均有升高，但合并神经认知恢复延迟的患者的IL-6浓度高于没有神经认知恢复延迟的患者，这提供了初步证据，表明炎症加重可能是认知恢复延迟的病理过程。术后24 h内血清IL-1β、IL-10和TNF-α无明显变化。这些结果表明，只有特定的细胞因子，如手术患者的IL-6，在手术后才会被诱导并发生变化。

神经认知障碍，包括神经认知恢复延迟(本研究的主题)、术后神志不清和较长时间的术后认知功能障碍一直是最近研究的焦点。识别人类围术期神经认知障碍中可改变的危险因素、干预和生物标志物，并在动物和人类研究中确定相关机制，将有助于减少其发生，并最终改善围术期患者的预后。

综上所述，本研究结果表明，丙泊酚麻醉下的腹腔镜腹部手术患者的神经认知恢复延迟发生率与七氟醚麻醉下的患者相似。麻醉药物的选择可能不是神经认知恢复延迟的可改变因素。研究结果证实，血清中高浓度的IL-6是神经认知恢复延迟的独立危险因素。这一发现为炎症在神经认知恢复延迟中的作用提供了临床证据。最后，本研究结果还显示，与美国和澳大利亚的患者类似，中国患者的神经认知恢复延迟与住院时间延长有关。

编译时鹏述评杨涛