脑干海绵状血管瘤的外科切除手术策略解读

2021
04/29

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脑干海绵状血管瘤手术策略深入剖析。

  Horne等人对我们了解海绵状血管畸形的自然史做出了非常重要的贡献,为长期以来的怀疑提供了有力的证据,即脑干位置和出血性病变预示着更积极的临床过程。综合观察,这些病变的5年复发性出血风险估计为30.8%,发生复发性出血或与出血无关的新的神经功能缺损的风险为50.7%。有趣的是,在随访期间发生事件的风险并不一致,并且随着时间的推移而降低。在这项分析中,出现出血的患者的中位年龄是41岁,我们怀疑他们在剩余生命的几十年中的累积风险高于所报告的5年估计值。这些自然历史数据无疑将为管理决策提供信息。当风险最大时,这些数据尤其有用,脑干出血性病变,因为自然病史和治疗风险与其他大脑部位和表现不同。

  虽然脑干海绵状血管畸形一度被认为不能手术治疗,但在病人选择、手术暴露、术中MRI引导、MR纤维束成像和神经生理学监测等方面的改进已使大多数手术患者获得良好的预后。在我们的104例脑干海绵状血管畸形患者中,只有14%的患者出现颅神经或运动功能障碍,与术前情况相比,在随访后期更为严重。预后是由几个因素预测的,包括较大的病灶大小,越过中线的病灶,发育性静脉异常的存在,年龄较大,以及从病灶出血到手术的时间间隔较长。值得注意的是,脑干海绵状血管畸形手术后的大部分神经功能缺损是暂时的,并最终在长期内得到改善。14%的患者由于手术而经历了持续性的神经功能缺损,尽管从任何角度来看都是实质性的,但与基于这些新数据的观察风险相比还是有利的。

  神经外科医生对大多数脑干内CM患者行切除术时,使用手术中影像引导与神经电生理监测,包括体感诱发电位(SSEP)与脑干听觉诱发电位(BAERS)。运动诱发电位仅选择性应用于下行运动通路有损伤风险的患者。第四脑室底的刺激描记对指导室管膜切口以及到达桥脑后部病灶是必需的。

  腰椎穿刺或腰大池引流有助于缓解后颅窝压力;在切开脑干前进行。到达脑干的目标位置后,可见表浅的CM为一紫黑色病灶,周围有一薄层被含铁血黄素黄染的胶质环。若病灶深在,应使用影像导航来精确辨认安全进入点。

  然后,神经外科医生在脑干表面做一个短的直形软脑膜或室管膜切口(与脑干下行纤维平行),用精细钝头剥离子与镊子的张开动作扩大朝向病灶的实质内通路。动态牵拉脑干,禁用固定牵开器。通路的范围小于病灶的大小。

  一旦找到CM,神经外科医生按以下步骤进行切除:


  1.神经外科医生首先吸除相关的血肿,为通过最有限的软脑膜或室管膜切口推移血管巢与分离病灶囊四周创造充足的操作空间。

  2. 然后,神经外科医生用双极电凝烧灼、显微剪刀分离,完全分开进入病灶囊的细小供血血管。

  3. 用精细剥离子轻柔地钝性分离,推移病灶囊,同时保持病灶囊完整。胶质边缘具有重要功能,不要过度处理。

  4. CM可整块切除或分块切除(用垂体咬骨钳),这取决于所用的显露通路与病灶的大小。大多数深部脑干CM需通过脑干表面的小切口进行分块切除。

  5. 需轻柔电凝手术残腔壁进行彻底止血。用凝血酶浸泡过的小棉片填塞可避免电凝损伤。

  6. 必须仔细探查手术残腔。CM实质部分的色泽与胶质边缘的表现可能很类似。可用精细镊子牵拉可疑组织。发育性静脉异常(DVA)无需处理。

  7. 胶质边缘尽可能保持完整,以免出现神经功能并发症。



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关键词:
海绵状血管瘤,神经外科,外科,策略,切除,血管,患者

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