易览天下 | 中国长期照护保险制度试点分析及未来发展的政策建

2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号，以下简称《指导意见》），决定在全国15个城市开展长期护理保险制度试点。时隔四年，2020年9月，国家医疗保障局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称《意见》），新增14个城市扩大试点。《意见》指出：“探索建立长期护理保险制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的战略部署。近年来，部分地方积极开展长期护理保险制度试点，在制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面做了有益探索，取得初步成效。”

上述两个文件提到的“长期护理保险”（Long term care insurance），在日本被称作“长期介护保险”。笔者认为，更合适的名称应该是“长期照护保险”。“护理”（nursing）是医学体系的一个分科，一般指“医疗护理”（由医疗保险支付），不包括生活照护；而长期照护制度是为失能者提供生活照护为主的制度，包括一些基础护理，因此“care”意为“照护”或“照护服务”。故本文使用“长期照护保险”一词，不使用“长期护理保险”。

为理清长期照护保险制度下一步发展的思路，本文对长期照护保险的试点经验进行总结，分析影响制度落实的问题，提出未来推广的政策建议。

1 试点经验总结

长期照护保险的目标和内容是为身体不能自理的失能老人提供生活照护为主的服务，无论国内还是国外，其目标和内容都一样。从微观视角看，各试点地区对长期照护保险的理解有差异，在覆盖人群、筹资、保障内容、支付方式和经办管理等方面不尽相同。

1.1 覆盖人群

中国的长期照护保险制度试点源自于社会医疗保险制度。无论是人力资源和社会保障部的《指导意见》，还是国家医保局的《意见》，都在“参保和保障范围”部分提出：“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人群”，“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步”。为什么做出这样的规定？因为职工医保的筹资水平高、待遇好、基金结余多，长期照护保险试点阶段从职工医保参保人群起步，一方面可以解决饱受社会诟病的基金结余问题，另一方面基金风险小，失败的风险低。截至2019年底，职工医保统筹基金和个人账户分别累计结余14 128亿元和8 426亿元，统筹基金累计结余额超过了当年的基金支出额（12 663亿元）。

在中央文件指导下，各地长期照护保险试点的参保人群大体分为几类：（1）仅覆盖城镇职工，如河北省承德市、黑龙江省齐齐哈尔市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市等；（2）覆盖城镇职工与城镇居民，如吉林省长春市；（3）覆盖所有居民，但同医疗保险一样，城乡居民之间的保障水平有差异，如江苏省南通市和苏州市、山东省青岛市；（4）2016年上海市的试点覆盖了所有60岁以上老人。

总结试点地区的制度可以发现：多数地区试点仅限于市直或市区范围，主要覆盖职工医保参保人群，农村地区涉及较少，即便涉及也是近郊农村。这种以城镇职工为主要对象的长期照护保险政策，其结果是：富裕人群（职工医保参保人员）在享受优越的医疗保险待遇基础上，又能享受到长期照护保险制度，获得的福利越来越多；而贫穷人群（城乡居民医保参保人员，尤其是农村居民）的医疗保险待遇远远低于城镇职工，在长期照护保险制度试点中继续被政策边缘化。长期照护保险试点政策的方向与社会保障“富裕人群帮助贫困人群”的垂直公平原则以及“依据需要提供服务”的水平公平原则背道而驰，进一步加剧了社会保障待遇的不公平性。

1.2 筹资方式

当前，各试点城市长期照护保险的筹资方式可分为定比例和定额度两种。

（1）定比例筹资的地区：承德市按上年度工资总额的0.4%（个人0.15%+医保基金0.2%+财政0.05%），长春市职工按医保缴费基数的0.5%（个账0.2%+基金0.3%），荆门市按上年度人均可支配收入的0.4%（个人0.15%+基金0.1%+财政0.15%）。

（2）定额度筹资的地区：苏州市职工年人均筹资120元（财政50元+医保70元）、居民年人均筹资85元（财政50元+医保35元），安庆市年人均筹资30元（个人10元+基金20元），上饶市年人均筹资100元（个人40元+基金30元+财政或福利彩票30元），广州市年人均筹资130元，石河子市职工年人均筹资180元、居民年人均筹资24元。

目前大部分长期照护保险试点地区的资金来源高度依赖医保基金，个人缴费基本虚化，试点结束后如何建立长久持续的筹资方式有待实践探索。

1.3 给付标准

长期照护保险待遇的给付标准不是一个孤立的指标，与筹资人群、筹资标准、待遇服务包、给付人群等密切相关。比如全社会筹资与只是以40岁以上或60岁以上为筹资人群，两者的筹资力度和给付标准肯定有差异；又如在全社会筹资背景下只给付60岁以上失能人群，与给付所有失能人群，两者的给付标准也会有差异；再如长期照护保险的给付服务包内含10项内容与内含20项内容，两者的给付标准也会有差异。

各试点地区的具体给付标准分为以下几类。

（1）限定每日费用上限，按比例报销。比如：承德市规定医疗机构、养老机构和居家服务的每日费用封顶线分别是60元、50元、50元，报销70%左右；长春市规定每日费用限额107元，职工和城镇居民分别报销90%和80%。

（2）确定每日的费用额度，按比例报销。比如：哈尔滨市规定医养院30元/日（报销60%）、养老院25元/日（报销55%）、居家服务20元/日（报销50%）；苏州市规定机构服务的重度和中度失能老人分别按每日26元和20元的费用标准报销，居家服务的重度和中度失能老人分别按每日30元和25元的费用标准报销；宁波市效仿青岛市政策，规定专护70元/日、院护60元/日、巡护50元/日、亲属和邻居护理30元/日；荆门市规定居家100元/日(全日，报销80%)和40元/日(非全日)，养老机构100元/日(报销75%)，医院150元/日(报销70%)。

（3）按项目付费，按比例报销，设定或不设定每月费用上限。比如：广州市规定生活照料115~120元/日，医疗护理按项目支付，限额1 000元/月，报销比例75%~90%；成都市规定对机构和居家服务，医保分别按70%和75%的比例补偿；石河子市规定对机构服务，医保按70%补偿，每月限额750元。

各地区的长期照护保险支付标准存在的问题有：（1）由家庭成员或邻居提供照护的情形，费用支付给家人，引发大规模申请以及对审核结果的争议；（2）报销比例虚化，很多城市的待遇实际是支付给护理服务机构的护理津贴，医保经办部门并未有效介入护理服务市场；（3）很多按床日支付的城市，往往没有考虑到不同失能情况的需求差异。

1.4 经办管理

《指导意见》提出：“社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。”《意见》也指出：“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。”除了上海和广州，全国其他试点城市都委托商业保险公司进行长期照护保险业务经办，委托程度有深有浅。委托经办，常常被称为“购买服务”“第三方服务”等，政府拥有的社会保险经办机构与受托的商业保险公司之间责任和职能界限不清晰，存在“两套经办机构”的情形，有效和成熟的委托经办模式尚未形成，委托经办服务的支付方式及监管措施、数据安全等也有待完善。当前的委托经办与国际社会的社会保险社会化经办之间尚有较大差距，如何实现社会保险的社会化经办，是需要在实践和理论上继续探索的重点问题之一。

1.5 试点成效

我国长期照护保险试点成效，首先体现在政府建立了长期护理保险制度的框架，迈出了以社会保险的机制来解决中国社会老龄化问题的第一步。在此前提下，试点地区的部分失能老年人长期照护服务得到了一定的保障；同时，一定程度上支持了当地照护服务市场、家政服务业和养老产业的发展，拉动了部分就业和创业。比如青岛市从2012年开始试点，当地医保部门认定的长期照护服务机构从最初的140余家增加到2016年底的600多家。但由于只是少数地区试点，以及政策尚不成熟，长期照护保险对整个社会和经济的效益没有达到规模化效果。

2 进一步扩大试点需要注意的问题

2.1准确定位保障范围

《意见》在“参保和保障范围”中提到：“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步。”如前所述，这个政策定位存在不妥之处。应以地域为单位，覆盖城乡所有居民，建立全人群风险统筹的社会保险制度。这是长期照护保险制度的根本及挑战所在。

2.2 合理分担筹资责任

《意见》在“资金筹集”中提出：“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担。”与国际社会相比，中国城镇职工医疗保险的筹资责任基本在单位，单位与个人的筹资比例为3~5∶1，与国际社会的1∶1相差悬殊。当然，《意见》的这一规定是制度的进步，同时这一提法还有两个背景：一是中国企业的社会保障负担太重，难以继续增加，此前中央政府已经提出了减轻企业社保负担的要求；二是长期照护保险由于利用人群相对较少、服务费用水平较低，因此筹资的压力也相对较小。

2.3 适当降低支付待遇

《意见》在“待遇支付”中提出：“对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。”职工医保政策范围的报销比例一般为70%，国际惯例基本也是70%，因而长期照护保险制度按此做了规定。长期照护服务与医疗服务相比：其一，服务费用水平较低；其二，服务提供人员为获利而诱导需求的程度有限；其三，随着制度的发展，包含的内容可能会越来越多；其四，失能老年人一旦使用了长期照护服务，往往会长期使用，而且照护的强度只会升高不会降低。同时考虑到长期照护保险制度筹资的问题，笔者认为照搬医疗保险的报销比例是不合适的。从公众的角度看，福利水平当然是越高越好，但考虑到上述因素，笔者认为试点阶段可以适当降低支付待遇，按照50%的比例报销，对无法负担长期照护费用的家庭来说，应该能帮助其解决照护的费用问题。起步阶段小步走、稳步走，制度发展会经历一个漫长的起步期，然后是不断调整的磨合期，最后是提高期和稳定期，然后再往复循环。如果福利水平一开始就定得较高，将来随着保障人群范围的扩大（尤其是城镇居民与农村人口加入进来以后）以及保障内容的逐步扩展，如果筹资水平无法随之提高，则会将政策逼进“死胡同”。

2.4 明确服务承担机构

国内早期试点的上海、青岛等地，最早是为了解决医疗保险患者疾病急性期过后仍然占用优质医疗资源的问题，提高二级医院、社区卫生服务机构、护理之家、养老院等闲置资源的利用。过去几年，在“医养结合”理念下，为了获取民政部门的养老补助经费，出现了医院办养老及养老机构办医疗的乱象。如前所述，长期照护服务是以生活照护为主的非正式服务（informal care），医院办养老床位实际是医疗资源的浪费，养老机构办医疗实际上降低了医疗行业的准入门槛，笔者认为都是不可取的。

长期照护服务机构提供的长期照护服务（Long term care）与医疗机构提供的医疗服务（acute care）有本质区别。

（1）目的和理念不同：长期照护服务是以生活长期难以自理、医疗需求程度不高的失能人群为服务对象，以功能维持和减缓衰弱为目的，关注躯体和功能康复的同时，更多关注服务对象的心理和社会自立；而医疗服务是提供急性疾病的诊疗，以疾病的治愈和康复为目的。

（2）服务场景、设施和人员、服务成本不同：长期照护的三个主要场景（居家、社区和机构）之间是相互关联，不是孤立的，居家照护以社区为依托，不能脱离社区资源独立运行；作为非正式照料（informal care）的长期照护服务与作为正式护理（formal care）的医疗服务，两者对服务设施、人员和技术的要求差异很大，服务成本也完全不同。

（3）服务内容和服务管理不同：医疗服务是以疾病种类来划分服务内容和服务管理的；而长期照护不能按疾病种类，只能按人体功能状态进行管理，无论什么原因导致失能者需要长期照护，都要依照进食、排泄、行动能力、意识这些最基本的要素进行管理。

鉴于上述差异，两者应分别由长期照护保险制度和医疗保险制度支付，不能混淆；医疗机构不应该经办长期照护服务业务，尤其是二级、三级医院，因业务量少而转型的社区卫生服务机构可以例外，但转型前需要考虑清楚：是保留医疗卫生服务职能继续加强基层卫生服务能力建设，还是转型为长期照护服务机构不再经办医疗相关业务。

基层卫生服务能力薄弱，是中国医疗服务体系的根本问题，且这一问题始终没有得到解决。如果基层卫生服务机构放弃提供医疗卫生服务，转型为长期照护服务机构，实际是放弃了三级卫生服务网络的网底。笔者认为，民政部门管理的养老服务体系和家政服务体系，才应该是长期照护服务的承担者。

2.5 扶持社会经办机构

《意见》在“经办管理”部分明确提出“社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付”。既往的社会医疗保险相关业务委托商业保险公司经办时，有一个法律障碍——《社会医疗保险法》明确规定，社会医疗保险基金只能用于补偿医疗服务的费用，因此保险业务经办的委托费用不得不依靠财政经费。《意见》借助国际经验，向社会保险社会化经办方向迈出了一步。

同时必须清醒地看到，不同于社会高度自治、拥有强大的非营利性社会第三方组织的经济发达国家，中国社会发展到今天，形成了以公有制为主体、私有制和公私混合所有制为补充的社会治理结构，也就是说中国社会除去公立机构，就是私立机构，缺少非营利性社会第三方组织。需要思考的问题是：公立机构办不好的事情，私立机构能否办好？我们应该建立怎样的社会治理机制？

3 中国长期照护保险制度未来发展的政策建议

3.1 提高政府认识和工作决心

2016年《指导意见》提出：“利用1~2年试点时间，积累经验，力争在‘十三五’期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。”如今“十三五”即将过去，试点目标远未达到，而随着我国老龄化的快速发展，建立长期照护保险制度越来越紧迫。2020年《意见》提出：“力争在‘十四五’期间，基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。”时隔四年，两个文件对试点目标的提法几乎一模一样，但实现目标的截止时间后推了至少5年。

国际经验和国内先行试点地区的实践已经证明，长期照护保险制度是一项方向正确的制度。同时中国地域广阔，区域经济发展水平及文化传统差别很大，因而，应提高政府认识和工作决心，鼓励地方自行扩大试点，除国家确定的试点地区外，应该允许地方政府根据国家试点文件的精神自行安排试点。为将来制定国家统一制度积累地方经验。

两个文件都只关注到经济发达地区的城镇职工，主要是从试点容易开展的角度出发的，但是从社会需求角度看，中国广大农村地区老龄化程度更高，留守农村的失能老人无人照护已成为严重的社会问题，更迫切需要解决。因此，建议积极支持地方探索将城乡居民特别是农村居民纳入试点范围。

3.2 推进长期照护服务体系建设

由于既往的照护行业发展不够，长期照护服务机构和从业人员数量严重不足，有的城市长期照护服务体系建设近乎空白；实行长期照护保险制度后，有了强大的资金筹集能力，长期照护服务体系将会得到长足发展。建议依据《试点意见》关于“推进长护服务体系建设和发展”的内容，积极推进长期照护服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期照护服务。鼓励和支持长期照护服务机构平台建设，扶持培育长期照护行业协会，通过行业自律逐步建立行业标准，促进行业健康发展。从国际经验看，以生活照护为主要内容的长期照护服务的从业人员大多是非专业人员，需要有计划地开展职业培训，并在培训补贴政策上予以倾斜，探索建立长期照护专业人才培养机制；充分利用促进就业创业及新旧政策转换扶持政策和资金，鼓励各类人员投入长期照护服务，并落实入职及岗位补贴。

3.3 合理使用各项经费

各级政府在老龄化相关领域每年都有大量的资金，大部分通过民政部门投入，然而这些资金的使用效果并不明显，浪费了宝贵的公共资源。对地方政府而言，建立长期照护保险制度，其财政资金的拨付与民政部门既往用于应对老龄化问题的资金如何协调和统配使用，是一个亟需解决的问题。

3.4 统一规范核心技术标准

从全国层面上，长期照护保险的相关核心技术标准需要进一步统一规范。比如长期照护服务需求的评估标准、长期照护服务的内容、长期照护服务机构和从业人员的资质标准、长期照护服务的质量标准等，需要从全国层面统一规范。另外，制度运行中支付方式与服务内容的衔接、服务质量管理、非正式照护人员的培训、委托经办中政府与受托机构的职责等，目前阶段全国无法做到统一政策，有待实践的深入而逐步发展完善，从而建立起符合中国国情的长期照护保险制度和模式。

(全文详见《卫生经济研究》2021年第2期)

来源：卫生经济研究