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采取集束化护理策略预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成

2021

02/20

中卫护研院

A-

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摘要：

骨科大手术临床上应用广泛，可减轻患肢疼痛并恢复患者的行走功能，从而提高生命质量，然而下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT)是骨科大手术的常见并发症，一旦出现轻者增加患者疼痛，重者血栓脱落阻塞于重要脏器，如肺栓塞、脑栓塞等严重危及患者生命，下肢DVT重在预防，但单一预防措施不足以有效预防DVT的发生，集束化护理策略是一有效方法。

关键词:

骨科；大手术；血栓；护理

骨科大手术特指人工全髋关节置换术(THR)、人工全膝关节置换术(TKR)和髋部周围骨折手术。临床上应用广泛，可减轻患肢疼痛并恢复患者的行走功能，从而提高生命质量^[1]。然而下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT)是骨科大手术的常见并发症，一旦出现轻者增加患者疼痛，重者血栓脱落阻塞于重要脏器，如肺栓塞、脑栓塞等严重危及患者生命^[2]。国外文献报道，未经预防的住院患者下肢DVT发病率达10%～40%，髋部骨折术后总DVT与近端DVT发生率分别高达50％和27％，人工髋关节置换术术后DVT发生率为42％～57％^[3]。国务院关于实施健康中国行动的意见中指出要坚持预防为主，下肢DVT重在预防^[^4]。，但单一预防措施不足以有效预防DVT的发生，集束化护理策略是一有效方法。

1 集束化护理策略概述

集束化护理(bundles of care)由美国健康促进研究所在2001年首先提出，其目的在于帮助医务工作者为患者提供尽可能优化的护理服务，以获得更好的医疗护理结局，其将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患，每个护理措施都要有可靠的科学依据,必须是经过临床实践证明的能够更好地改善病人结局的干预措施 ^[5]。

2 具体措施

集束化护理小组有医师及护理人员共同组成，高年资护士负责制订集束化管理方案及负责检索相关文献，提高循证依据，并对全科护士进行培训，核查集束化护理制度、流程、护理核查单、护士执行单、患者告知书、健康教育处方等措施执行情况，组织召开集束化管理小组会议，对实施情况进行总结与分析，并做相关调整。医生负责下肢血栓情况的评估、治疗。

2.1

下肢深静脉血栓风险动态评估

2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》^[6]指出进行血栓预防性治疗前，需对患者发生血栓风险进行动态评估，根据评分结果选用不同的预防措施。目前血栓风险因素评估方法包括常采取Caprini血栓风险因素评估，该评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次。

2.2

健康教育

针对性的血栓预防教育；责任护士需密切关注和评估风险因素；责任护士通过各种形式为患者讲解早期活动的重要性及，介绍术前术后的锻炼方式、强调早期功能锻炼的重要性；告知患者戒烟戒酒，改变不良的生活习惯；提倡高蛋白、低脂肪、低糖、低盐、低胆固醇饮食；适度饮水及遵医嘱补液，避免因血液浓缩而使血液处于高凝状态诱发DVT的形成；及时评估双下肢情况，发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及浅表静脉怒张等情况及时通知医生并处理。

2.3

功能锻炼指导

入院后即开始在责任护士的指导下学习功能锻炼的方法，尽早进行功能锻炼，掌握股四头肌锻炼、踝泵运动的方法，每天做3次，每次20～30分钟。病情允许时，鼓励患者早期下床活动，协助下床前应指导患者先床上坐，再床边坐，最后下床走，避免体位性低血压的发生；同时评估可能发生的各种风险，如跌倒、管道滑脱等，告知患者相应的防范措施及应急处理流程。

2.4

物理治疗

足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。

下列情况禁用或慎用物理预防措施：

①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；

②下肢DVT 形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；

③ 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；

④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。

2.5

药物预防

由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。用药期间需密切观察患者有无出血倾向和有无药物过敏反应；同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。

3 小结

查阅相关文献显示^[⁷^]，采取集束化护理策略后，下肢深静脉血栓发生率、血浆D-二聚体水平、NRS疼痛评分均低于常规护理组,并且可提高患者对深静脉血栓的认知。DVT重在预防，充分认识骨科大手术静脉血栓形成的危险性，筛查高危患者和危险因素，给予循证下的集束化的护理策略，可有效降低患者深静脉血栓的发生率，护理者可在借鉴他人预防措施的同时，发掘自身护理治疗对象的特异性，多方面收集资料，遵循循证实践原则，正确构建预防DVT集束化护理方案。

（梦馨）

参考文献：

[1]黄彭,孟祥奇,吴晨熙,孔佳俊,仲锋锋,朱宏.中医药预防骨科大手术后深静脉血栓形成的研究进展[J].中国中医急症,2020,29(11):2062-2065,2068.

[2]吴颖,杨莉莉,马星雨,等.快速康复护理预防股骨骨折术后深静脉血栓的效果[J].护理与康复,2019,12:190-192.

[3]中华医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南［J］. 中华外科杂志，2016，54（5）：321-327.

[4]张卫 .全民共建共享建设健康中国［J］. 中国食品， 2019（15）：10-23.

[5]单君,朱健华,顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10):889-891.

[6]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,(2):65-71.

[7]丁洁琼,廖力.基于循证的集束化护理对骨科大手术后深静脉血栓预防效果的研究[J].护理实践与研究,2020,17(20):66-69.