​国外35条推荐意见！教您如何做好胃肠道手术伤口感染预防？

导读

手术部位感染（SSI）是最常见的卫生保健相关感染之一，易增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全。预防SSI需要在术前、术中和术后共同采取一系列措施。中国胃肠外科杂志2019年4月第22卷第4期《中国手术部位感染与昂指南》，专家结合我国的临床实践，经过反复多次讨论，综合考虑了干预措施的利弊、证据质量、费用和资源占用、价值观和偏好等，从术前和术中术后两大阶段探讨适合中国国情的SSI防控策略，最终针对术前预防措施（包括营养支持、免疫抑制剂、术前沐浴、机械性肠道准备与口服抗生素、去除毛发、外科手术预防性抗生素的最佳时机、外科手消毒）和术中术后预防措施（包括维持体温、围手术期血糖控制、液体治疗、手术铺巾和手术衣、贴膜、切口保护套、切口冲洗、预防性伤口负压治疗、抗菌涂层缝线、引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机、切口敷料、延长预防性抗生素使用时间）形成了推荐意见。

今天小编整理了一份由日本外科感染学会发布的《胃肠道手术伤口感染预防指南》，针对术前管理、预防性抗生素治疗、术中管理、围手术期管理、伤口管理形成了35条推荐意见。与老师们探讨与交流，希望对您们有所帮助。

 

循证医学证据质量等级：对不同结果的证据的总体质量进行评估，并将其分为A（高）、B（中）、C（低）或D（极低）。

1.SSI的定义、流行病学和风险因素

（1）手术部位感染（surgicalsite infection,SSI）的定义：涉及切口（浅表切口）的皮肤和皮下组织和（或）切口的深部软组织（如筋膜、肌肉）和（或）手术中打开或操作的切口以外的任何解剖部位（器官/间隙）的感染。

（2）根据日本医院感染监测，胃肠道手术后SSI的发生率为9.6%。食道手术后SSI的发生率最高，其次是直肠手术和肝胆手术。

（3）手术部位感染的危险因素有ASA（阿司匹林）、伤口等级、手术时间过长、糖尿病、肥胖、营养不良、吸烟史、术中输血等。

2.SSI的诊断标准、监测和致病菌

（1）SSI的诊断采用CDC/NHSN建议的标准。在日本，这些指南中的一些标准已稍作修改。

（2）有报道指出，胃肠手术后SSI的发生率随监测而降低。为了评估SSI的真实发生率，监测是必要的（D，共识）。

（3）术后30天以上的监测是必要的，包括出院患者的监测（C，共识）。监测最好包括细菌培养等多种检查方法，并结合感染控制小组（ICT）的监测进行评估（D，共识）。

（4）在日本，JANIS和JHAIS等监测系统采用了最新的检测方法。建议每个外科手术都参考这些数据。

3.SSI的术前管理

（1）在消化外科，已知鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者SSI的发生率可能很高。

（2）对于金黄色葡萄球菌鼻腔携带患者，术前去定植可能有助于预防SSI（C，2a）。然而，不建议在不进行筛查的情况下普遍进行去定植，以防止耐药性的传播（B，4）。应根据医院当地流行病学、感染金黄色葡萄球菌的危险因素和将要进行的外科手术，来确定是否进行金黄色葡萄球菌筛查。

（3）对耐药菌携带患者给予有效的抗生素预防治疗可能是可取的，但没有明确的依据推荐使用（D，3）。

（4）由于进行胃肠道手术的术前营养不良患者，SSI发生率较高。委员会建议术前应改善营养不良状况（B，2a）。

（5）对于接受胃肠道手术的非营养不良患者，在手术前给予强化营养配方以预防SSI是无效的（B，3）。

6）术前吸烟是SSI的高危因素（B）。患者在术前1个月停止吸烟，可降低SSI风险（C，2a）。

（7）术前长期饮酒是SSI的危险因素（C）。戒酒对预防SSI的有效性还没有明确指出，但我们建议术前戒酒（D，2b）。

（8）长期或大剂量服用类固醇是SSI的危险因素（C）。手术前使用免疫调节剂和生物制剂不是SSI的危险因素（C）。减少这些药物使用对SSI发生率的影响尚未研究。减少使用或停用这些药物应根据原有疾病情况进行规划（D）。

（9）单纯的术前机械性肠道准备（MBP）似乎对SSI没有预防作用（A）。然而，建议使用MBP合并口服抗生素（OAMBP），它可能对SSI有预防作用（B，2a）。

（10）术前用洗必泰清洗皮肤对预防SSI无效果（B，4）。

（11）有人建议剃除毛发以预防SSI，也有人建议不剃除（A，5）。剃除毛发、不剃除毛发或使用脱毛膏，SSI的发生率没有差别（B）。

4.预防性抗生素治疗

（1）在胃肠道手术前使用预防性抗生素治疗被认为是有效操作，因为它对于预防腹腔镜胆囊切除术（A，2a）和腹股沟疝手术（B，2a）后SSI有效。

（2）虽然证据有限，但最好在术前60分钟内给药（D，2b）。

（3）没有高质量的研究表明，术中预防性抗生素二次给药可降低SSI的发生率。二次给药的效用尚不清楚。没有依据推荐何时二次给药是合适的（C）。

（4）对于行择期胃切除术的胃癌患者，只在手术前给予预防性抗生素（包括手术超过3h时给予患者的额外术中治疗），与术后也接受预防性抗生素治疗的患者相比，SSI发生率没有增加。因此，只推荐在手术前给药（包括手术超过3h时给予的额外术中治疗）（B，2a）。结直肠癌选择性结肠切除术的预防性抗生素给药时间的证据有限，目前，仅在手术前给药（包括手术超过3h时给予的额外术中治疗）和手术前后都给药的效益差异尚不清楚（C，3）。需要注意的是，本分析主要集中在腹腔镜手术数据上，腹腔镜手术是未来研究的重点课题。

5.术中管理

（1）外科洗手和手消毒剂消毒对SSI同样有效。两种方法均可，但应正确进行（A，不推荐）。

（2）委员会推荐含洗必泰的酒精类消毒剂为胃肠道手术患者进行备皮（B，2a）。

（3）粘性洞巾在预防SSI方面的效果不明确（C，3）。

（4）使用伤口保护装置，特别是胃肠道手术使用的双环伤口保护装置，可降低SSI发生率（A，2a）。

（5）为了安全，我们建议在手术过程中使用双层手套。因为手套穿孔可能会造成职业暴露、伤害或感染（A，2b）。

（6）由于缺乏证据，手术过程中更换器械对预防SSI的收益尚不明确。因此，我们不积极推荐这种做法。但建议更换器械，以避免可能污染或污染的手术操作（D，2b）。

（7）我们推荐使用抗菌涂层缝合线来预防胃肠道手术SSI（B，2a）。

（8）我们推荐伤口灌洗，尤其是高压灌洗，以预防SSI（C，2a）。但是，由于缺乏证据，我们不能提供使用消毒剂、抗生素或微酸性电解水进行伤口冲洗的建议（D，3）。

（9）由于缺乏证据，我们不推荐腹腔灌洗预防SSI（D，3）。

（10-1）胃癌术后放置引流管对预防SSI没有任何收益。没有必要放置引流管，因为死亡率和并发症发生率也很低（B，3）。

（10-2）腹腔镜胆囊切除术后有无引流管的并发症、SSI发生率和死亡率相近，且无引流管的手术时间较短。因此，不需要放置引流管（A，4）。

（10-3）无胆道重建肝切除术后不放置引流管，往往SSI率较低，腹水较少，住院时间较短。因此，委员会建议肝切除术后没有必要放置引流管。（A,4）

（10-4）胰十二指肠切除术后的SSI往往在无引流管组中较高，有些研究因死亡率增加而中止，因此建议使用引流管（B，2b）。至于引流管的放置时间，委员会建议根据术后胰液标准尽早拔除引流管。

（10-5）为预防SSI，阑尾切除术后最好不放置引流管。引流管放置可能会增加并发症的发生率和死亡率。因此，我们不推荐在阑尾切除术后放置引流管（B,4）。

（10-6）在结肠手术中，引流管的放置在预防SSI方面是非必要的（A，4）。引流管放置的临床效益尚不明确，可能没有必要。另一方面，当引流管放置可能有助于减少严重并发症时，可以考虑在特定情况下进行引流管放置（A，3）。

（10-7）虽然皮下引流管置入术可降低SSI的发生率，但也要考虑适应征、方法和时间（B,3）。

（11-1）建议使用可吸收材料进行皮下缝合（B,3）。

（11-2）胃肠外科手术后皮下缝合，连续缝合比间断缝合的伤口开裂少，伤口感染少。因此，皮下缝合推荐连续缝合而不是间断缝合（B，2a）。在筋膜闭合中，SSI和伤口疝气的发生率在连续缝合和间断缝合之间没有差别。因此，两种方法都可以使用（B，3）。

（11-3）与使用吻合器进行皮肤缝合相比，使用可吸收材料的皮下缝合并不能降低SSI的发生率。然而，出于美容目的和患者满意度的考虑，建议使用可吸收材料的皮下缝合（B，2b）。

（11-4）使用生物黏合剂的一期缝合的SSI发生率和伤口开裂率与不使用生物黏合剂的缝合相当。生物粘合剂可能会改善美容效果，并缩短腹腔镜手术后一期缝合的操作时间（C，3）。

6.围手术期管理

（1）建议实施早期康复治疗，以降低胃肠道手术患者SSI的发生率，并缩短住院时间，加速肠道功能的恢复（A，2a）。然而，对于不同类型的胃肠道手术，该治疗计划的哪些内容是预防SSI的最佳选择，目前仍不清楚。

（2）术前糖预处理不能预防胃肠道手术后SSI。因此，不建议实施术前糖预处理（A，3）。

（3）血糖水平低于150mg/dL是可取的，因为术后严格控制血糖可以明显降低胃肠道手术患者和非糖尿病患者的SSI发生率（B，2b）。另一方面，由于低血糖的固有风险，应密切监测血糖。

（4）由于缺乏证据，围术期口腔卫生是否有助于预防胃肠道手术中的SSI，目前尚无指南（D）。另一方面，围术期口腔护理可能有助于预防食管切除术后肺炎的发生。

（5）为预防SSI，建议术中保温以维持正常体温。（B，2a）

（6）结直肠手术期间和术后2-6h内的高浓度氧（FiO₂为0.8）可降低SSI的风险（B，3）。然而，高浓度氧也有不良影响，如吸收性肺不张和氧中毒。此外，在长时间手术中，高浓度氧的安全性不足。应仔细评估高FiO₂的适应证。

（7）虽然术后早期口服和肠内营养并不能降低SSI风险（B），但有其他收益，如缩短住院时间，所以推荐使用该方法。

7.伤口管理

（1）腹部手术切口相对较大最好采用保护性伤口敷料，而不是用纱布覆盖（B，2b）。

（2）虽然腹部手术中一期缝合时使用负压伤口治疗可以减少切口SSI，但需要考虑适应征和费用（B，3）。