【病案分享】火郁发之：泻黄散为何能让化疗患者“胃口大开”

2021-02-25 北中医三院赵鹏程

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　　食欲减退、恶心、呕吐是肿瘤科常见的化疗后消化道副反应，一部分患者可能出现剧烈、顽固的消化道反应，甚至影响治疗。我科多数患者的消化道症状可经中药、针灸治疗较快缓解。现分享一例近期很有意思的验案如下。

病案

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本例患者为老年男性，因胸膜间皮瘤于我科化疗。长期贫血、低蛋白血症难以纠正，自化疗以来进食差，每天仅早饭时吃一点鸡蛋牛奶。口气重，无恶心、呕吐，偶有咳嗽、咯少量白痰，活动后胸闷，乏力，眠差，大便量少，1次/1-2日，小便不畅，夜尿3-4次。舌淡暗，苔白腻，左寸脉浮、右脉弦滑。

初以归脾汤加减调治半月余，效不显，故再次细细查问患者，诉动则略感喘憋，无头晕，食欲尚可，纳差，但有饥饿感，口气重，无恶心、呕吐，时有流涎，嗳气，矢气少，大便成形，1次/1-2日，小便黄。舌淡暗，质润，苔滑，根略腐腻，脉浮滑。

调整方药如下：

藿香9g　苏叶9g　炒白术20g

黄连6g 防风6g　生石膏20g

砂仁6g　泽泻9g　炙甘草6g

木香6g　茯苓15g　炒栀子9g

3剂，水煎服，早晚分服

　　服用上方1剂后，患者于次日查房时十分欣喜，诉午饭、晚饭食欲增，可少量进食。3剂后，三餐进食显著改善。

　　我们回过头来对此病例进行复盘，梳理一下当时的辨证遣方思路，或有所得。

辨证

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　　患者知饥而纳差，说明胃火有余，但脾运不足；舌润，无口干，提示尚未伤阴，苔滑即水湿内停，根略腐腻属痰饮，为中下焦代谢产物堆积；前方较多补益滋腻、重镇之品，易使清阳不升、气机壅滞，以致中焦脾胃郁热之嫌。

　　患者时有流涎，频频擦拭。涎作为人体体液之一，其流行异常不外乎热和湿。涎与痰同为火盛所生，故曰痰涎。痰涎同伏于脾，脾与胃相表里，故伏于脾者溢于胃，口为胃之门户，故溢于胃者流于口，由内出外，自相连属。说明流涎过多，与火盛和湿盛相关。

　　及至此处，我们基本可以确定，此患者病位核心在脾、胃、肺，病性属虚实夹杂，虚则脾肺气虚，实则脾胃伏火，兼有湿盛。

分析

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　　脾胃伏火属于郁火，不同于阳明实火。

　　伏火的产生是因为脾胃升降失常。脾胃为气机运化之枢纽，脾胃不健，运化无权，枢机失于浮降，则脾之清阳不升郁伏于内，自身之阳气不能正常升发郁积而成伏火，脾不升清则胃不通降，胃火内生，火郁伏于中焦。

　　因此，其产生之根本原因在于枢机不利，升降无权，其火郁遏于脏腑之内，仅凭清火之法难以从根本上消解伏火。故不可用苦寒清热药，当顺其本性而疏散之。譬如堆积之麦垛，久之其内腐热，此时若一味浇注冰水，则其内霉腐、积热更甚，应挑散晾晒，则霉腐可去。

治法

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　　“火郁发之”，首见于《素问·六元正纪大论》。“ 郁者抑遏之谓，发者发越之意，即火热之邪被郁遏于内，当发而越之，以返其本然之性。”

　　这种向外发散的方法并不只是局限于发汗，张景岳形象地比喻为: “ 如开其窗、揭其被，皆谓之发。”如治疗温病时用透热转气法，阳郁厥逆之四逆散皆为火郁发之法的应用。

　　费伯雄老师云：“ 凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”因此，发散郁火之时兼疏调气机，气行则火不自聚。

　　赵绍琴老师也曾说: “ 治火郁，要想法抖落开，郁结一解，其热自散。”多么形象！一句话道出火郁证的治疗特点: 发散与理气。

　　李士懋老师一生潜心参悟“火郁发之”这一经旨，对火郁的概念、分类、病因病机、传变等进行了详细的论述。然治疗火郁的方剂众多，此案又该如何遣方用药呢？

方药

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　　尽管该患者以脾胃伏火为核心病机，但我们仍然要考虑到这是一个胸膜间皮瘤的老年患者，脾肺之气亦虚。“肺常不足”“脾常不足”是小儿的生理特点，故治疗上或可为我们提供一些启发。

　　泻黄散为宋·钱乙《小儿药证直诀》所载之名方，临床中主要用于治疗小儿或成人顽固性复发性口疮、舌炎、唇炎等口腔疾病。书中记载: “ 泻黄散又名泻脾散，治脾热弄舌。藿香叶七钱、山栀子仁一钱、石膏五钱、甘草三两、防风四两（去芦切焙）。上锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一钱支二钱，水一盏，煎至五分，温服清汁，无时。”

　　方中重用防风，含“火郁发之”之意，既清脾胃伏火，又不至于凉遏；石膏与栀子相配，既清在脏腑之内热，又能清解肌热；藿香芳香化湿，与防风相伴，风能胜湿，以免湿热胶着难解；甘草和中，既调和诸药，又补益脾气。

　　患者除脾胃伏火外，兼有湿盛。胃中湿热化火，郁火欲解，必由里达其表才得透解。何为胃之表？薛生白说：“ 阳明之表肌肉也，胸中也。”肺主气居于胸，胃热透达，必假道于胸而解，故胃热易移肺。然患者肺气不宣，外达之路不通，故火热之邪仍返还于胃，胃热不得透达。

　　连苏饮出自薛生白《湿热病篇》：“ 肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止”，临床治疗湿热或胃热呕吐，疗效确切。川连善治湿热，苦以降胃火之上冲；苏叶芳香气胜，“肺胃之气，非苏叶不能通也”。

　　香砂六君子汤主治脾胃气虚，湿阻气滞证。木香乃三焦气分之药，配砂仁辛散温通，醒脾和胃，能升降诸气。更加茯苓、白术、泽泻，茯苓利水渗湿而不伤正，白术健脾益气、燥湿利水，泽泻淡渗利湿，下降为阴，逐膀胱、三焦停水。

　　全方共12味药，药量大多较轻，上中下三焦同调，清散并用，升降相合，最终收获了不错的疗效。

　　经云“言不可治者，未得其术也”，中医药是一个丰富的宝藏，值得我们不断地用心探索、思辨。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　徐竞男